经尿道前列腺切除术后二次电切镜止血的相关因素探讨

周正兴，张 超，陈红兵，马成民，马 克，刘 骋，李 波，程 冬，梁朝朝

(1．安徽医科大学第三附属医院泌尿外科，安徽合肥 230061;

2．安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230022)

良性前列腺增生(BPH)是一种进展性疾病，是引起老年男性排尿障碍中最为常见的一种良性疾病。对于症状严重而药物治疗不佳的患者，手术治疗是必须的选择 。经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的最有效方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗前列腺增生症的标准术式。随着医学的发展，在此基础上，近年来，经尿道前列腺等离子切除术(TUPKP)、经尿道前列腺钬激光剜除术(HOLEP)等新的术式悄然兴起，但术后出血，仍然是经尿道前列腺切除术后最常见，也是最重要的的合并症，严重时可危及生命。故针对经尿道前列腺切除术后出血进行预防及有效的治疗对手术预后有重要意义。回顾分析2009年1月—2015年5月我院进行的758例经尿道前列腺切除术患者的临床资料，总结和分析术后出血行二次电切镜止血相关因素，以期对临床工作予以借鉴。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取安徽医科大学第三附属医院泌尿外科2009年1月—2015年5月进行的758例经尿道前列腺切除术患者的临床资料，术前均行肛诊、B超、血清前列腺特异抗原(PSA)、国际前列腺症状评分(IPSS)、QOL评分、Qmax测定、尿动力学等检查明确诊断为BPH。术后1～12 d出现难以控制的出血10例，其中5例行TURP术后，3例行TUPKP术后，2例行Holep术后。术后第1天的4例，术后第2天的1例，术后第3天2例，手术1周后出血的5例，经加快膀胱冲洗、加大气囊牵拉尿管、调整导尿管位置、止血药的应用等保守措施，出血不止，引流尿液血色较浓，患者血色素进行性下降，需行电切镜再次止血。分析10例患者术前临床资料，年龄(77．5 ±3．5)岁，前列腺体积(88．4±17．5)mL，最大尿流率(8．2 ±3．4)mL·s－1，IPSS 评分(32．7±5．2)，手术时间(91．2 ±17．5)min，B 超残余尿测定 75 ～550 mL，平均185．5 mL。其中安装心脏起搏器1例，单纯高血压4例，高血压合并糖尿病2例，合并慢阻肺1例，合并长期便秘者3例，术前均经内科治疗，病情稳定后施行手术。

1．2 治疗方法 10例二次电切镜止血患者手术均由前列腺电切经验5～15年医师完成。3例因为出血凶猛，采用全麻，7例仍采用硬膜外，采用截石位，置入电切镜后，先以电切环清除前列腺窝血凝块，再以Elick反复冲出膀胱内血凝块，电切镜依次仔细寻找膀胱颈、前列腺左右叶、中叶、精阜部，发现明显出血点及可疑出血点予以电凝止血，创面不平整的，再次修整，电灼基底部止血。

2 结果

10例患者经电切镜止血均效果满意。术中发现膀胱颈部出血5例，前列腺3点处出血1例，12点处出血1例，前列腺窝弥漫渗血3例。所有患者再次放置F24 Foley三腔导尿管5～7 d拔管，排尿通畅，无尿失禁及尿潴留，均痊愈出院，其中有2例患者有起始淡血尿，口服头孢类抗炎药、保列治及云南白药胶囊1周后，电话随访痊愈。

3 讨论

前列腺增生是老年男性常见疾病，随着中国人口老龄化的进程，广大泌尿外科同仁对此疾病的治疗做出越来越多的探索［1]。目前比较流行的微创前列腺切除方式有:经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺等离子电切(TUPKP)、经尿道钬激光剜除术(HOLEP)等。对于TURP及TUPKP术后出血，有学者报道予以牵拉导尿管气囊压迫止血、膀胱持续冲洗、髂内动脉栓塞或结扎、再次电凝手术止血以及围手术期药物的运用等，这些宝贵的经验值得借鉴［2－3]。

前列腺的主要血供来源于骼内动脉的分支—膀胱下动脉，其多在前列腺体、膀胱前列腺连接部进入腺体。膀胱下动脉一分支供应外包膜，另一支从侧面于膀胱和前列腺交界平面，相当于膀胱颈后唇4～5点和7～8点处入腺体，此动脉随前列腺增生而增粗，是供应增生腺体的主要血管，手术时损伤极易发生大出血而使手术陷入僵局。另外前列腺底部有静脉丛，尤其12点和两侧叶可形成静脉窦，在电切手术中极易切开，是术后出血的另一主要原因。

既往临床经验达成共识:前列腺越大，血供越丰富，术中越易出血。本组二次电凝止血的患者前列腺体积(88．4±17．5)mL，均达到Ⅲ度增生，术中均发现前列腺表面血管怒张，创面出血明显增多，加之患者均高龄，血管弹性差，止血效果不佳。有研究指出，采用逆行推剥方式，沿前列腺外科包膜封闭前列腺血管，可大大减少术中、术后出血［4]。

研究发现，TURP术后，前列腺组织释放纤维素酶入血引起纤维蛋白溶解，影响正常凝血，对于术后出血患者测定血清纤维蛋白原很有必要。前列腺切除术后，腺体内大量胞浆素原活化质进入血液，在血液中转变为胞浆素，溶解纤维蛋白而致前列腺切除创面大量渗血［5]。当血清纤维蛋白原1．0 g·L－1时，应及时输注冷沉淀凝血因子，改善患者凝血状况。本组1例患者，术后反复出血，查凝血组合发现纤维蛋白原低于危急值(＜1．0 g·L－1)，在输注了50 IU冷沉淀凝血因子后出血渐停止。有报道指出，在进行TURP术前3月对患者使用5α－还原酶抑制剂可以减少TURP术后的出血，其机制在于5α－还原酶抑制剂能够抑制前列腺血管VEG的活性，从而很大程度上缩小前列腺体积以及抑制前列腺微血管的再生，减少TURP术后出血［6]。

有经验的前辈指出，经尿道前列腺切除术中，重点止血部位在膀胱颈5、7、12点。初学者因经验不足，镜下解剖不清晰，止血不彻底，术后短期极易发生再出血。另外术中伤及精阜时也易引起出血，切除组织过深，易伤及静脉窦，若发现静脉窦切开，应在静脉走行较远处电灼止血，不能确切止血时应尽快结束手术，用气囊尿管压迫止血，一般出血会逐渐停止［7]。本组10例病例中，二次电凝止血术中发现膀胱颈部出血5例，前列腺3点处出血1例，12点处出血1例，均有活动性小动脉喷血，予以电凝止血后冲洗液立即变清。

前列腺切除术后前列腺窝感染为再次出血的又一因素。特别是糖尿病患者，前列腺创面修正不平整，更易发生感染［8]。笔者近10年的前列腺切除手术经验，如果术后带导尿管期间，患者出现血尿缓慢逐渐加重，伴发热、尿痛，首先考虑前列腺窝感染，行尿液细菌培养加药敏、选择敏感抗菌素治疗可很快恢复。若血尿突然加重，鲜红色，伴血凝块，多是前列腺窝感染后，创面经久不愈，逐步浸蚀创面血管，形成继发性大出血，需立即电凝止血。本组病例中，高血压合并糖尿病2例，均是术后1周突然出血，术中证实前列腺窝弥漫广泛渗血，有少许小动脉喷血。

研究表明糖尿病患者其增生的前列腺组织因高糖和缺氧等因素，使血管内皮生长因子(VEGF)的表达增加，VEGF具有增加血管通透性，促发前列腺组织中血管新生［9]。并且糖尿病患者全身小动脉硬化，电切时前列腺小动脉不易收缩，电凝止血效果差。糖尿病患者血管脆性大，高血压患者血管弹性差，在感染的诱因下，三者相辅相成。所以术前严格控制血压、血糖非常必要，对于反复尿储留，留置导尿管者，均应术前、术中、术后给予有效抗生素治疗。另外术中尽可能将使创面切除平整，保留膀胱颈黏膜，禁忌“地毯式”电灼，有利于尿道上皮的爬行，减少前列腺窝感染机会。

有文献报道，BPH伴发气管炎、慢性阻塞性肺疾病的患者，在前列腺切除术后，若支气管炎发作，患者剧烈咳嗽，腹压增加，可造成前列腺窝血管破裂出血，出血在膀胱内形成的血块堵塞尿管，从而促使膀胱内压升高，诱发膀胱痉挛痉挛频繁发生，出血加重，形成恶性循环［10]。本组有慢性阻塞性肺疾病1例患者，在术后第3天气管炎急性发作，频繁咳嗽，最终引起大出血，保守治疗无效，不得不二次电凝止血。故此，针对前列腺切除术后患者，我们常规应用硬膜外腔麻醉止痛泵，术后前3 d非常重要，保持尿管引流通畅，避免膀胱痉挛的发生，减少迟发性出血的发生。一般的膀胱痉挛可以温盐水加利多卡因膀胱冲洗，减小导尿管气囊注水量，调整气囊位置，避免刺激膀胱三角区，及时清除积血块，适度使用舍尼亭、山莨菪碱、凯纷等药物可部分缓解症状，若痉挛较重，必有尿管血块堵塞，及时清理血块十分必要［11]。

便秘也是引起前列腺切除术后出血的一大诱因，便秘患者排便时腹压增加，尿道括约肌随肛门括约肌收缩，前列腺创面结痂脱落，大出血即可发生。本组3例患者都有不同程度的便秘病史，术后在下床排便后发生难以控制的大出血。所以对于长期便秘患者，术前、术后指导患者高纤维素饮食，多饮水，软化大便、通便治疗是预防术后出血的重要环节。

有学者发现，前列腺切除术后前列腺微血管在解剖结构上发生了很大程度的变异和增生，前列腺术后前列腺微血管密度(MVD)明显增多。推测前列腺术后出现血尿的原因与前列腺微血管的解剖变异有关。又有研究表明血管内皮生长因子(VEGF)的过度活化引起前列腺微血管发生解剖学变异，血管异常增生，在诱因激发下，容易引起术后出血［12]。国内有报道，大剂量非那雄胺可改善术中、术后出血情况［13]。

当然，对再次手术指征的掌握，须根据临床医师的临床经验和患者的全身情况进行综合评估，不恰当的再手术会增加患者的痛苦，加重经济负担及相关并发症的发生。在保守治疗观察中，出现冲洗液鲜红伴有血凝块、血压下降、Hb降低、心率增快、高龄患者，应果断输血、电切镜止血，禁忌犹豫不决，出现失血性休克时难以控制局面，极易造成巨大医患纠纷。本组病例有5例出现出血较多，及时输血，争取时机后手术电凝止血，主动掌握病情，患者预后均良好。

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