胶囊内镜在92例消化道出血诊断中的应用体会

刘应玲，张开光

(安徽医科大学附属省立医院消化内科，安徽 合肥　230001)



胶囊内镜在92例消化道出血诊断中的应用体会

刘应玲，张开光

(安徽医科大学附属省立医院消化内科，安徽 合肥230001)

摘要:目的探讨胶囊内镜在消化道出血的诊断价值。方法回顾性分析92例消化道出血行胶囊内镜检查的结果，分析其阳性检出结果及随访情况。结论92例检查均顺利完成。共检出病灶69例(检出率75%)，其中能解释出血病因的48例(阳性率52.2 %)，包括十二指肠溃疡2例，小肠血管畸形25例，小肠溃疡14例，小肠过敏性紫癜3例，寄生虫2例，小肠憩室1例，小肠占位性病变(间质瘤)1例；疑诊21例(疑诊率22.8%)，包括胃糜烂3例，小肠糜烂13例，小肠息肉 4例，小肠静脉显露1例；未检出病灶共23例(未检出率25%)。结果胶囊内镜在消化道出血检查安全性高，有较高的检出率，可成为不明原因消化道出血的一线检查手段。

关键词：胶囊内镜；消化道出血；小肠

消化道出血是消化科常见疾病，严重时危及生命，大部分能通过胃镜、结肠镜、放射线及动静脉造影等检查明确，但仍有3%~5%的消化道出血原因不明[1]。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)由于出血部位多位于小肠，常规的内镜和放射线检查对其诊断有限，而诊断率较高的双气囊小肠镜，操作费时，耐受性差，很难常规应用，因此，小肠检查成为临床诊治中的难题。自2001年以色列的Given Imaging公司生产了世界上第一个胶囊式内窥镜，它作为一种无创的小肠检查方式，以其较高的全小肠检查成功率[2]，成为不明原因消化道出血的首选。本研究通过分析我院消化道出血患者胶囊内镜检查结果，探讨其在消化道出血诊断中的应用。

1资料与方法

1.1检查对象2010年12月至2015年6月因不明原因消化道出血在我院消化内镜中心行胶囊内镜检查的患者共92例，其中男56例，女36例，年龄19~83岁，平均年龄(48.2±14.35)岁。病程5 d至2年。患者在胶囊内镜检查前均在我院或外院行胃镜和肠镜检查，部分行钡剂、CT及血管造影等检查，均未发现出血病因。

1.2仪器设备OMOM型胶囊内镜购于重庆金山科技集团公司，分为胶囊、接收器和处理器。胶囊为长2.54 cm，宽1.1 cm的胶囊型金属物，其内含有闪光装置和摄像传感器。信号启动后，胶囊在胃肠道内以2帧/s的速度拍摄图片，根据需要可调整拍摄速度，经过无线信号传输到数据记录仪，再形成视频图像。

1.3操作方法检查前2 d流质饮食，检查前12 h禁食，分别于检查前10、8、4 h各服用一盒复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)做肠道准备，15 min前口服盐酸达克罗宁胶浆10 mL祛泡。吞服胶囊后实时监测胶囊位置，如60 min后胶囊仍位于胃腔内，可嘱口服莫沙比利或甲氧氯普胺，右侧卧位，必要时经胃镜引导下将胶囊送入十二指肠降部。记录图像由两位资深医生阅读分析，得出共同意见。

2结果

2.1胶囊内镜完成情况92例患者中，除2例电池耗尽胶囊仍在回肠末端，1例胶囊位于空肠憩室内近9 h电池耗尽未完成小肠检查(此胶囊于23 h后自行排出外)，余均顺利完成全小肠检查。5例在30~90 min时仍位于食管或胃腔内，改变体位及服用药物无效，经胃镜引导下将胶囊送入十二指肠降部。胶囊内镜到达十二指肠的时间为2~90 min，平均(34.2±17.2)min，在小肠内运行的时间为60~485 min，平均(342.8±95.8)min。所有病人均在2周内顺利将胶囊排出。胶囊拍摄图片每例44 513~58 862张，平均每例(53428±4528.8)张。85例肠道清洁度满意，7例肠道准备欠佳。

2.2检查结果92例患者中，共发现病变数69例(75%)，其中能解释出血病因的48例(阳性率52.2%)，包括十二指肠溃疡2例，小肠血管畸形25例，小肠溃疡14例，小肠过敏性紫癜3例，寄生虫2例，小肠憩室1例，小肠占位性病变(间质瘤)1例；疑诊21例(22.8%)，包括胃糜烂3例，小肠糜烂13例，小肠息肉 4例，小肠静脉显露1例；胶囊内镜检查阴性的23例(25%)。

2.3随访结果检查6个月后电话随访，69例阳性检出的患者中，2例十二指肠溃疡经内科治疗后好转；25例小肠血管畸形中5例失访，2例经双气囊小肠镜内镜下治疗(氩气、钛铗)后未有出血，1例经外科手术切除部分肠段后好转，余经内科治疗后半年内未在出血；小肠溃疡25例失访6例，有5例确诊克罗恩病，余积极寻找病因并药物治疗后出血好转；3例过敏性紫癜经抗过敏等治疗后好转，但有1人仍反复出血；2例寄生虫予以阿苯达唑(肠虫清)治疗后出血、贫血明显改善；小肠憩室1例和间质瘤1例经手术切除证实，切除后未有再出血。疑诊的21例及检查阴性22例予以对症治疗后6个月内随访结果，10例失访，33例未再发现活动性出血。

3讨论

本研究中，92例患者中未出现出血、穿孔、梗阻、胶囊滞留等并发症，考虑与我们严格把握适应证有关。胶囊滞留为胶囊吞服2周后仍未排出体外。在不能排除如克罗恩病合并肠道严重狭窄等，为了解小肠病变的情况，我们慎重选择胶囊内镜检查。

胶囊内镜对不明原因消化道出血的总体诊断率在35%～77%之间，出血诊断率的高低与出血状况密切相关，本研究的阳性诊断率达52.2%，与报道基本一致。赵晓军等[3]在对209例显性消化道出血和隐性消化道出血72 h，2周内及2周后检查结果比较得出结论，2周内完成胶囊内镜检查的检出率较高。故当消化道出血患者胃肠镜检查未见明显异常时，应尽早完善胶囊内镜检查。

由于胶囊内镜没有充气、冲水及吸引装置，且受拍摄角度、蠕动、肠内气泡、肠液量多少及清洁度等影响，肠道准备对胶囊内镜检查至关重要。我们在检查中发现，随着检查的进行，小肠中下段的气泡及黄色粪水较上段明显增多，影响观察。刘敏芝等[4]在文章中比较了复方聚乙二醇电解质散和西甲硅油不同服用方法在胶囊肠道准备中的效果，指出检查前一天晚上9点服50%硫酸镁30 mL，检查前4 h服用2 L复方聚乙二醇电解质散即获得较佳的清肠效果，提前2 d开始分次服用西甲硅油可获得更佳的肠道祛泡效果。因此，如检查前缩短服药时间，可能短时间内减少肠液分泌，有利于观察。罗桂金等[5]指出便秘患者行胶囊内镜检查前如服用莫沙必利亦可提高观察的清晰度。

胶囊内镜检查时空肠和回肠之间没有明确的解剖分界标记，这让我们在定位病灶时出现一定困惑。谢宏民等[6]对53例胶囊内镜下小肠黏膜特征分析，指出小肠的绒毛无明显差别,不能用于区分小肠的分段，其区别主要在于上段小肠的环形皱襞粗大、间距小, 空肠收缩时, 密集的环形皱壁似花瓣样重叠在一起，而下段小肠的环形皱襞薄小、间距大, 回肠收缩时, 皱襞呈放射样纵形排列。叶晨安等[7]选择由胶囊内镜诊断且病灶经手术证实的病例，运用散点图模拟胶囊内镜在小肠内运行规律，利用时间定位法能较准确地定位病灶，该方法有望提高胶囊内镜对病灶部位判断的准确性，为开腹手术寻找病灶和小肠镜进镜方式的选择提供依据。

本组研究中，有2例胶囊内镜检查发现十二指肠溃疡，且经内科治疗后出血停止，考虑出血与十二指肠溃疡反复发作、未彻底根治有关，这提示胶囊内镜在上消化道疾病诊断亦有较大作用，更提示我们注意急诊内镜检查时机及提高技术，必要时重复检查，降低漏诊率。

不明原因的消化道出血中，以血管畸形为首要病因，Liao等[8]对2 400例消化道出血胶囊内镜检查结果分析，血管畸形占28.1%，与本研究中血管畸形出血病人中占27.2%(25/92)相一致。小肠血管畸形主要表现为黏膜下血管迂曲、粗大，毛细血管扩张及血管断端等，而具体病因不明。同时需注意，回肠的树枝状血管为正常血管形态，扩张的血管为蓝色时并不引起出血，出血的血管大多为红色。张以洋等[9]指出对其治疗目前尚无统一，多数对血管性病变可进行内镜下注射1∶10 000肾上腺素或鱼肝油酸钠以及氩离子凝固术(APC)治疗，但其远期疗效仍待进一步观察。目前，自动化检测工具的应用可提高小肠病变的诊断率，Konishi和Nogales等[10-11]将灵活的光谱成像彩色增强(flexible spectral imaging color enhancement,FICE)软件应用到胶囊内镜上，它能明显提高小肠红色黏膜病变，尤其是血管畸形及小肠溃疡性病变的检出率。

目前，服用非甾体抗炎药(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs)引起小肠出血报道较多，薄陆敏等[12]文章中比较，服用NSAIDs而无临床表现患者行胶囊内镜检查发现小肠黏膜损伤的达55.3%，而未服用NSAIDs无临床表现的行胶囊内镜检查发现小肠黏膜损伤仅达5.6%。除常见的溃疡、糜烂等病因，有报道指出存在小肠隔膜病[13]，此病表现为单发或多发厚度为2~4 mm的隔膜，组成网状结构并呈同心性，使小肠肠腔狭窄呈孔状，临床以出血和亚急性肠梗阻为主要表现，如行胶囊内镜检查可能出现胶囊嵌顿，主要为手术治疗。故在临床中，如出现胶囊嵌顿等表现，需注意有无此病可能。

本研究中，有一例反复消化道出血患者行胶囊内镜检查发现空肠中下段一球形隆起，表面黏膜粗糙，后经手术证实恶性间质瘤。Hirano等[14]比较了小肠镜检查发现9例小肠黏膜下肿瘤，行胶囊内镜可诊断出8例，考虑到黏膜下肿瘤小肠镜活检的诊断率低和出血的风险，胶囊内镜是优于小肠镜的，而如胶囊内镜诊断考虑黏膜下肿瘤，再行小肠镜检查可能是不必要的。

在消化道出血中，尤其是考虑病变位于小肠的，相比于双气囊小肠镜，胶囊内镜对血管病变和炎症性病灶更敏感且依从性更好，在充分掌握其适应证时，胶囊内镜可成为不明原因消化道出血的一线检查手段。

参考文献：

[1]Lin S,Rockey DC.Obscure gastrointestinal bleeding[J].Gastroenterol Clin North Am, 2005,34(4): 679-698.

[2]Nakamura M,Niwa Y,Ohmiya N,et al.Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding[J].Endoscopy,2006,38(1): 59-66.

[3]赵晓军,李娜,王海红,等.胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断的相关影响因素探讨[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(9):882-884.

[4]刘敏芝,李运泽,韦天灵,等.复方聚乙二醇电解质散和西甲硅油不同服用方法在胶囊内镜肠道准备中的效果对比[J].世界华人消化杂志,2014,22(3): 399-403.

[5]罗桂金,晏洁影.聚乙二醇联用莫沙必利在便秘患者胶囊内镜检查前肠道准备的价值[J].安徽医药，2015,19(4):770-772.

[6]谢宏民,李佳璇,杨新魁.胶囊内镜下小肠黏膜特征分析53例[J].世界华人消化杂志,2012,20(5): 76-79.

[7]叶晨安,高云杰,戈之铮,等.胶囊内镜小肠病灶定位方法及其临床价值研究[J].中华消化内镜杂志,2011,28(1):5-8.

[8]Liao Z,Gao R,Li F,et al.Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients[J]. World J Gastroenterol, 2010,16(21): 2669-2676.

[9]张以洋,韩树堂,周晓白,等.双气囊内镜和胶囊内镜诊断小肠出血的临床评价[J].中华消化内镜杂志,2010,27(8):402-405.

[10] Konishi M,Shibuya T,Mori H,et al. Usefulness of flexible spectral imaging color enhancement for the detection and diagnosis of small intestinal lesions found by capsule endoscopy[J]. Scand J Gastroenterol, 2014,49(4): 501-505.

[11] Nogales Rincón O, Merino Rodríguez B, González Asanza C,et al.Utility of capsule endoscopy with flexible spectral imaging color enhancement in the diagnosis of small bowel lesions[J].Gastroenterol Hepato, 2013,36(2): 63-68.

[12] 薄陆敏,杨俊驰,廖专,等.胶囊内镜对非甾体抗炎药致小肠黏膜损伤的诊断价值研究[J].中华消化内镜杂志,2015,32(1):6-9.

[13] Park SC,Chun HJ,Kang CD,et al.Prevention and management of non-steroidal anti-inflammatory drugs-induced small intestinal injury[J].World J Gastroenterol,2011,17(42):4647-4653.

[14] Hirano A,Esaki M,Moriyama T,et al.Comparison of capsule endoscopy and double balloon endoscopy for the diagnosis of submucosal tumor of the small bowel[J]. Dig Endosco,2012,24(4): 287-287.

收稿日期：(2015-08-11，修回日期：2015-09-23)

通信作者：张开光，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：早胃癌诊治，E-mail：zhangkaiguang0097@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.11.044