李东垣学术思想探究
2015-03-20王天琪胡素敏魏勇军
王天琪 胡素敏 魏勇军
(北京中医药大学基础医学院2014级硕士研究生,北京 100029)
学 术 探 讨
李东垣学术思想探究
王天琪 胡素敏△魏勇军1
(北京中医药大学基础医学院2014级硕士研究生,北京 100029)
脾胃学说;心阳;名医经验;中医师
李东垣(1180—1251),本名李杲,字明之。中国金元时期著名医学家。李东垣从师于张元素,是中国医学史上“金元四大家”之一,属易水派,是中医“脾胃学说”的创始人。李东垣十分强调脾胃在人身的重要作用,遵崇《内经》“人以水谷为本”、“有胃气则生,无胃气则死”[1]的理论,创立了“脾胃学说”。其认为“人以胃气为本”,诸多疾病,皆由“脾胃内伤,百病由生”,提出了培土补中、益气升阳、甘温除热、甘寒泻火等治法,创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等名方,形成较为完整的、系统的脾胃内伤病的辨证论治理论体系。主要著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》等[2]。
1 脾胃学说理论渊源和时代背景
李东垣自幼聪颖灵敏,博学广记,通晓《春秋》、《书》、《易》、《论语》、《孟子》等。后因其母患病,请遍诸医,未能治愈而亡,却不知何病所致,为此,其“痛悼不知医理而失其亲”,发誓“若与良医,当以学以志吾过”。当时,著名医家张元素医名大振,李东垣便“绢金帛”从其学,“学数年,尽得其方法”,深得真传。李东垣在《内外伤辨惑论·序》中说:“幼自受《难》、《素》于易水张元素先生,讲诵既久,稍有所得;中年以来,更事颇多,诸所延医,坦然不惑。”又说:“著论处方已详矣,然恐或者不知其源,而无所考据,复以《黄帝内经》、仲景所论脾胃列于左。”其在《脾胃论·脾胃虚实传变论》[3]中,就有12处引自《内经》的原文。脾胃学说理论的形成,源于《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等。
李东垣生活于南宋北金元对峙的混战时期,由于汉、满、蒙三大种族的冲突,当时适值元兵南下,战乱频繁,灾害重生,民不聊生,疲于奔波,饥饱不适,寒温失调,以及惊慌、忧愁、劳役等,伤及脾胃,百病由生。《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中,饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”另外,其出身于豪门家族,家资丰厚,与富家子弟、有钱有势的贵人交往甚多,他们养尊处优,膏粱厚味,嗜食无度,易伤脾胃,所患脾胃疾病甚多。由此,给李东垣临床实践奠定了坚实基础,在继承张元素重视脾胃及脏腑辨证用药学术思想的基础上,创立了脾胃学说。
2 脾胃为生命根本
2.1 脾胃元气论 认为脾胃是元气之源,元气充足,脾胃为本,元气又是人体生命活动的根本。在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”曰:“胃中元气盛,则能食而不伤,过《脾胃论·脾胃胜衰论》时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦。或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。”[4]《脾胃论·脾胃虚实传变论》又曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”说明脾胃在人体的重要作用,脾胃健旺,元气充沛;脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病生。
2.2 人以胃气为本 根据《内经》 “土者生万物”、“人以水谷为本”的理论,提出了“人以胃气为本”学说[5]。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也。”《脾胃论·脾胃盛衰论》亦曰:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》又曰:“脾受胃禀,乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者,十二经之源,水谷之海也,平则万化安,病则万化危。”[6]《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉。”说明胃主受纳,脾主运化,脾胃为后天之本,气血生化之源,人体之五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃升清降浊以滋润之,即脾胃为后天之本。与《内经》“有胃气则生,无胃气则死”理论一脉相承。
2.3 脾胃为中央,灌溉四旁,为气机升降之枢纽 一年四季,春生、夏长、秋收、冬藏,惟长夏土气居于中央,土为万物之母。脾胃属土,居心肺之下,肝肾之上,通上连下,为人体内外、表里、上下气机升降之枢纽,生化气血,灌溉四旁。《素问·阴阳应象大论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”[5]李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“脾禀气于胃,而灌溉四旁,营养气血者也。”《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》又曰:“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”可见脾胃健运,脾升胃降,升则上输心肺,降则下归肝肾与膀胱,才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降活动[7]。若脾胃升降功能失常,将会出现多种病证,“或下泄而久不能生,是有秋冬而没春夏,乃生长之用陷于殒杀之气,而百病皆起,或久升而不降,亦病焉”。脾胃属土居中,与其他四脏关系密切,不论何脏受邪或劳损内伤,都会伤及脾胃。同时,脾胃功能损伤,则内至五脏六腑,外至四肢九窍,均会发生病变。故表里内外、心肺肝肾诸脏疾病,皆通过调理脾胃治疗,取得明显疗效。
2.4 重视生发脾阳 虽然脾胃为气机升降之枢纽,但十分重视脾阳的生长和生发。李东垣认为只有谷气上升,脾气生发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能潜藏。若谷气不升,脾气下流,元气将会匮乏,生机消沉,阴火即可因之上冲而产生各种病证。提出了“ 胃虚元气不足诸病所生论”、“脾胃虚则九窍不通论”、“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾阳升则阴火降”等论点,并立“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈”为治疗大法,创立了诸多益气升阳名方。如治疗中气下陷诸证、气虚发热的补中益气汤;治疗脾胃气虚兼湿热的补脾胃泻阴火升阳汤;治脾虚气陷,胃失降纳的升阳益胃汤;益气健脾、和中祛湿的调中益气汤;主治中气不足,阴火内伏的升阳散火汤;除湿清热、升阳祛风的升阳除湿汤;治疗脾胃气陷日久,命门火衰而妇人经水不止的升阳举经汤等等。用药多以黄芪、白术、人参、甘草健脾益气,升麻、柴胡、羌活、独活、葛根、防风升举阳气,佐以黄连、黄柏、黄芩等清泻阴火,二者相辅相成。广泛用于临床,在治疗脾阳不振、中气下陷所致诸证,如胃下垂、脱肛、子宫脱垂、久泻久痢、气虚外感发热、眩晕等,均取得较好疗效。
3 内伤脾胃,百病由生
李东垣经过长期的临床实践,观察到人们长期经受着战争、灾害、劳役、饥饱不节、恐惧、紧张等,致使脾胃受伤,从而导致各种疾病的发生。并认识到古方新病,不能相应,便继承了其师张元素“运气不济,古今异轨,古方新病,不相能也”的革新思想,提出了“内伤脾胃,百病由生”的论点。认为“百病皆由脾胃衰而生”。在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中说:“苟饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。”《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》曰:“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢,皆不得营运之气,而百病生焉。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦曰:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”说明脾胃损伤则元气不能得其养,元气衰则诸病由所生。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰:“皆先由喜、怒、悲、忧、恐,为五贼所伤,而后胃气不行,劳役、饮食不节继之,则元气乃伤。”故脾胃损伤,其因有三:一是饮食不节,饥饱不调,《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短、精神少而生大热……胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉。”二是劳役过度,损伤脾气,《脾胃论·脾胃胜衰论》又曰:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”三是情志所伤,气机不畅,阻遏脾胃运化,耗伤元气。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛……火与元气不两立,一胜则一负。”临床上表现不一,若运化不及,水谷不化而湿胜,则见脉缓,怠惰嗜卧,四肢不收,纳少,腹胀便溏等;若土不生金,肺气虚弱,则见脉弦,气短,气上,喘咳,气弱自汗,四肢发热,或大便泄泻,或皮毛枯槁,发脱落等;脾胃不足,荣气虚,则脉虚而血弱,肢体倦怠;中气不足,则气短脉弱等;若中气虚陷,气化不行,则见或渴,或小便闭涩,赤黄而少等。
4 阴火论
李东垣提出的“阴火”理论源于《内经》。在《兰室秘藏·劳倦所伤论》中就引用《内经》“阴虚内热奈何?岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热” 之论,阐述了脾胃气虚所致的“内热”,即“阴火”。正常情况下,脾胃健旺,元气充足,元气与阴火相互资生,相互制约,元气充沛,阴火潜藏,身体健康,即所谓“气食少火,少火生气”。若脾胃虚弱,元气不足,则阴火亢盛;阴火炽盛更能耗散元气,即“火为元气之贼”。出现 “壮火食气,壮火散气”的局面。正如在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰:“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。既脾胃虚弱,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肝肾,阴火得以乘其土位。”说明脾胃气虚,元气不足则阴火亢盛,元气充沛则阴火自然消失,二者相互制约。心不主令,故下焦相火代替心火行令之权,而妄行正令之火。
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“饮食劳倦,喜怒不节,始病热中。”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》曰:“或因劳役动作,肾间阴火沸腾,事闲之际,或于阴凉处解脱衣裳,更有新沐浴,于背阴处坐卧,其阴火下行,还归肾间。”《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰:“凡怒、忿、悲、思、恐、惧,皆损元气。夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。心脉者,神之舍,心君不宁,化而为火,火者七神之贼也,故曰阴火太盛。”说明阴火得之饮食居处,劳役过度,阴阳喜怒之火,为内生之火,非为从外感受之火。由于饮食不节、劳役过度及七情五志,均能耗伤元气而致阴火炽盛,阴火上升而致“热中”之证。具体而言,脾胃气虚,气血生化不足,心失阴血滋养,导致心火亢盛;同时,经血匮乏,不能滋养肝肾,肝肾相火亢盛,阴火自生。另一方面,脾胃气虚,升清失司,阳气不得宣发,郁而渐盛,消耗营血,致内热而生。《兰室秘藏·劳倦所伤》曰:“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏;营气内伏,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少……清气不升,浊气不降,清浊相干。”故阴火始终以脾胃气虚为根本原因,他脏亢盛之火与气机失调产生的内火皆为其标,而“标”又可加重“本”的虚弱。
阴火之证,如《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面。”[8]《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“脾证始得,气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒热。盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦曰:“脾胃一伤,五乱互作,其始病遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,故四肢困怠如此。”《兰室秘藏·劳倦所伤论》曰:“夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺,火旺则乘其脾土”。
李东垣以《内经》“劳者温之,损者益之”理论为指导,强调“伤其内为不足,不足者补之”,“大忌苦寒之药,损其脾胃”,提出了“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈”以及“以诸风药升发阳气……用辛甘温药接其升药”的治疗大法。一是“甘温除热法”。李东垣重视脾胃阳气升发,认为“升阳气”就是“降阴火”,脾胃阳气升发则元气自旺,阴火自潜。如有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等数十方,无不含有补气、升阳之意。二是“火郁发之”。阳郁于内,不得发散,阴火内生,宜升阳发散。方如升阳散火汤。
5 用药特色
李东垣注重调补脾胃,以脾胃立论,善治诸病。独辟脾胃学说,强调脾胃不足,重视升发脾阳,治疗善用甘温补益法、升阳益气法等,创立了众多治疗脾胃病的名方,如补中益气汤[9]就是治疗脾胃病的核心方,后世堪称为“甘温除热法”代表方,不仅治疗脾胃气虚,阴火炽盛内伤发热,还对中气不足、气虚下陷所致诸症有较好疗效。选药上宜用黄芪、人参、白术、炙甘草健脾益气;升麻、柴胡、葛根升阳举陷;防风、蔓荆子升发阳气;羌活、独活、茯苓、泽泻健脾利湿;黄连、黄芩、黄柏、牡丹皮、白芍药清泻阴火;陈皮、青皮、木香行气消食;枳实、厚朴除胀消满等。另外,李东垣还根据脾胃病随四时气候变化不同,可随证加减。如时在春令,风湿相搏,一身尽痛,即于补中益气汤中加羌活、防风、藁本、升麻、苍术等,补中升阳,风以胜湿;若风木夹阴火为患,可用通气防风汤加减,益气祛风,兼泻阴火;如暑伤胃气,用清暑益气汤,补气升阳,泻火坚阴;若在秋令,一者秋凉外束,湿热未退,肺脾两虚,宜用升阳益胃汤,健脾升阳,泻火除湿,一者秋凉偏甚,寒邪客胃,宜用厚朴温中汤温胃理气;若时在冬令,一者脾肾阳虚,宜用沉香温胃丸温通阳气,一者上热下寒,寒热错杂,宜用神圣复气汤清上温下。
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(本文编辑:董军杰)
10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.042
王天琪(1990—),女,硕士研究生在读,学士。研究方向:中药复方对急性辐射损伤中雄性生殖系统的防护作用。
R249; R223.11;R256.305.31
A
1002-2619(2015)09-1397-04
2015-02-27)
△ 通信作者:北京中医药大学基础医学院方药系中药教研室,北京 100029
1 河北省邯郸市中医院内科,河北 邯郸 056001