超声引导下臂丛神经阻滞的进展

王晓霞，黄太满

周围神经阻滞由于操作简单、阻滞区域小，对机体的生理干扰小等优点而得以广泛应用。但常有阻滞不全和多种因素影响安全等问题。关键就是目标神经定位。纵观历史，由最初“体表解剖标志”盲目探查，到目前“体内结构可视化”精准定位，区域麻醉技术的精确性和安全性都很大的提高，区域麻醉的应用也更加广泛。现将超声引导下臂丛神经阻滞进展综述如下。

1 超声技术的基础知识

超声波具有特定的波长与频率，其波长与频率成反比;频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5～20 MHz 之间，高频率(＞10 MHz)可清晰地显示神经分布、走行及粗细。超声的扫描方式有短轴和长轴扫描;短轴扫描(横切)超声波束与神经走向垂直，臂丛神经为类园形、圆形或卵圆形的小低回声区及包绕周围的小强回声带;长轴扫描(纵切)超声波束与神经走向平行，神经呈条索状、多数平行排列但不完全连接的低回声区及分隔其间的强回声带。超声引导穿刺有“平面内”和“平面外”技术;平面内技术穿刺针与探头轴线平行，针与目标完全可见;平面外技术穿刺针与探头轴线垂直，只能显示针的截面。临床多使用短轴平面内技术，既能清晰显示目标神经又能实时显示针尖和药物扩散;但两种技术都没有结果证实其优越性，具体选用是个人的喜好［1］。

2 超声引导下臂丛神经阻滞临床应用

上世纪70年度末就有应用多普勒血流检测仪行锁骨上臂丛神经阻滞成功率高，无并发症的报道。但到90年代末，才应用于临床其范围也不断拓宽，包括手术麻醉、术后镇痛、神经周围置管等［2］。有文献分析［3］超声引导的神经阻滞的成功率明显高于解剖标记及异感定位，也高于神经刺激仪引导。目前常用超声引导下臂丛神经阻滞入路有:肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路路径，而肱骨沟(肱骨中段)路径提供了一个额外的臂丛阻滞部位［4］。在斜角肌间隙、锁骨上及腋窝区域，探头频率在8 MHz 以上，最好在12～14 MHz;而锁骨下、喙突区最佳频率在6～10 MHz。可获得更好的穿透性，更精确的进行神经定位。

2.1 肌间沟阻滞 在肌间沟区超声探头在颈外侧斜向轴平面扫描先确认浅表部位的胸锁乳突肌及其深面的前、中斜角肌，在斜角肌间的沟内可见一个或多个神经根，其超声表现为低回声，内部几乎没有明显的回声，深部在颈椎横突附近可见椎动、静脉;内侧可见颈动脉和颈内静脉。崔旭蕾［5］等用5～10 MHz 超声引导与神经刺激仪定位比较，超声可对刺激针的斜面朝向及针尖的位置进行调整，使局麻药尽量包绕在目标神经周围扩散，麻醉起效时间明显快于刺激仪组。麻醉优良率与优等率分别为100%，85%对90%，70%;超声组无不良反应，而刺激仪组局麻药毒性反应、交感神经阻滞、交感神经、膈神经同时阻滞各1 例。韩雪飞［6］等报道与传统肌间沟阻滞相比，桡神经阻滞差异不大，而尺神经阻滞完善率明显提高。有介绍［1，7］将探头放置在锁骨中点上方并和锁骨平行，首先确认臂丛再短轴确认锁骨下动脉，同时保持臂丛在图像的中心，探头向头端移动直到臂丛可以确定在不等边三角形的前部和中部的肌肉中间，再行穿刺的反向定位方法。

2.2 锁骨上路阻滞 在锁骨上区线阵探头斜向冠状面扫描。紧靠第一肋上方的锁骨下动脉是最明显的标志。在该区臂丛神经为五、六股被紧密包裹在一个鞘内，图像呈5～6 个黑色圆环，周围高回声环(纤维膈)包裹，紧靠锁骨下动脉的外上方，与其他路径相比，锁骨上臂丛神经的走行更为集中。蒋京京［8］观察锁骨上路，有效率93.5%优秀率82.3%;桡神经和肌皮神经起效时间短，阻滞完善率高;尺神经和前臂内侧皮神经起效时间长，阻滞完善率低。有研究［9-10］表明，锁骨上区三靶点注射的麻醉优秀率要高于单靶点注射。虽然观察到局麻药对神经包绕均匀，但仍然存在神经阻滞不全。神经超声影像图可见白色的隔膜，将黑色的神经束分成各室，隔膜阻碍局麻药扩散，导致阻滞不全和起效时间延长。吴道珠等［11］也证实膈膜妨碍局麻药的扩散，一点注射药液纵向和横向扩散明显受阻，多靶点注射能改善，但操作时间要长。传统认为锁骨上阻滞不能用于肩部手术，因为它不能提供满意的肩部麻醉。有研究［12］肩关节镜检手术。超声引导下锁骨上和肌间沟入路相比，有更高的麻醉成功率。超声波和CT 扫描的解剖学研究显示:锁骨上阻滞时局麻药注入在向头侧经过前中斜角肌之间和肌间沟臂丛神经的阻滞功能上接近，而锁骨上窝臂丛神经更容易可视化。

2.3 锁骨下路阻滞 锁骨下路有两种方法:喙突处与逆行锁骨下。在喙突的锁骨下区，采用4－7MHZ 的线阵探头旁矢状面扫描可最清楚地显示臂丛，分为3 束，表现为强回声，外侧束多位于腋动脉的上方，后束是位于腋动脉后面。虽然内侧束常位于腋动、静脉之间，但并非总能被观察到。逆行锁骨下穿刺点位于臂丛神经走行的经路上，神经较为集中，阻滞效果完善［13］。张媛［14］等，将两种方法进行对比麻醉成功率均为100 %，神经及穿刺针均能很好显示，局麻药均匀扩散。操作时间、麻醉持续时间无差异。但喙突组有5 例发生Hornor’s征，1 例误入血管;逆行组无任何并发症。“喙突阻滞”是以肩胛骨喙突为标志。车薛华［15］等用线阵超声探头(频率5 MHz)以喙突作为定位点在喙突内下2 cm 处，垂直进针行锁骨下臂丛神经阻滞成功率达95 %，并可避免气胸的并发症。

2.4 腋路路径阻滞 在腋部采用10～15 MHZ 探头，神经为圆形或椭圆形低回声结构，内部可能含有由神经外膜形成的强回声区。正中神经和尺神经通常是分别位于腋动脉的外侧和内侧。桡神经常常位于腋动脉的后侧或后内侧，但位置具有高度变异性。周雁［16］等发现神经相对于腋动脉的位置有较大的变异，以肌皮神经为例，89.2%位于喙肱肌与肱二头肌间隙;6%位于腋鞘内，而位于腋鞘内的必与正中神经紧密相连，因为他们都来源于臂丛的外侧束;另有4.8%未找到肌皮神经，可能由于肌肉压得相对较紧无法从肌肉中筋膜中分辨出来。张颖辉［17］等观察到在穿刺针接近神经注药时药液聚于神经干的一侧，并将神经干推向远方，可能是导致传统腋路阻滞不全的因素之一。随探头频率的提高，超声浅表组织分辨率进而改善，肌皮神经也可能成像，为完善腋路阻滞提供了超声解剖的准备;同时沿神经干周围多点注药使药液充分包绕神经可确保麻醉效果，缩短起效时间。

2.5 肱骨沟路径阻滞 在肱骨沟水平，神经、血管的位置关系没有腋窝复杂。6～13 MHz 短轴扫描，尺神经与正中神经的深度相似位置表浅;肌皮神经在背侧，桡神经在肌皮神经平面的背侧。以外展900 屈肘900 的上肢位正中神经和肌皮神经位于头端的隔间内，肌皮神经位于背侧，尺神经和桡神经位于尾端的隔间内，桡神经位于背侧。因此单点阻滞效果很差需多次注射。深部的神经应先阻滞，否则注射局麻药阻挡深部的结构。对20 例患者［4］肱骨沟路径阻滞行上肢手术麻醉都获得了完全的感觉和运动阻滞，没有血管被刺破，也没有主诉术中疼痛。

入路的选择取决于手术部位、实施者的喜好及熟练程度。前瞻性研究［1，12，18］表明，肌间沟和锁骨上路的成功率高达99.8%作用相当，而锁骨上窝更容易可视化，发生膈神经、喉返神经阻滞的风险更小。对锁骨上、下路的对比麻醉完善率皆为100%，操作时间无差异，锁骨上Honner’s 发生率为16%而锁骨下为0［11］。

动态观察穿刺针的位置、进针路线和局麻药的扩散与效果有关。王爱忠［19］等利用穿刺针导引改善穿刺针的可视度。同时建议:针腔内充满局麻药、降低增益，调暗背景可增加针影与背景的对比度、把目标神经放在穿刺点的对侧可最大限度增加穿刺针的影像。戎玉兰［20］等对线阵脉冲激励的时间进行延时控制，实现多波束方向偏转，在靶焦点前后发生相应的球面汇集和发散，从而使超声波束能够以精确的深度和角度，提高穿刺针的可视性。

3 超声引导可以降低神经阻滞的并发症

膈神经阻滞是常见的并发症，膈神经在环状软骨水平与臂丛神经相距不到2 mm，与颈5 神经腹支几乎无法区分。因此传统的锁骨下路阻滞达50%～67%。在神经刺激仪导下行锁骨上路为53%，肌间沟入路93%.远高于超声引导下的0和13%。超声引导明显降低膈肌麻痹发生，减轻通气功能受损［21］。

神经损伤是罕见的并发症.可能是神经刺伤或神经内注射［22］。据报道［23］超声引导臂丛阻滞的神经内注射可达17%，而其他技术经超声证实可达85%。但并非所有神经内注射均导致神经损伤［22-23］。操作中即使清晰的看见神经结构也有可能刺入到神经束膜内;而尸体研究表明神经束内的注射是罕见的。当患者感觉到注射疼痛时，往往提示神经内注射和损伤应及时重新定位。

锁骨上路额外风险就是气胸。而超声使胸膜可视化能够清晰的判断出胸膜顶可能会降低锁骨上阻滞发生气胸的风险。510 超声引导下锁骨上阻滞气胸发生率为0%［18］。

4 超声引导可以降低局麻药的用量

超声可分辨出药物注射时的细微差异，做到精确注射［22］。用1.5%利多卡因加l:20 万肾上腺素，包裹桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经所需的平均药量分别为3.42、2.75、2.58 和2.58 ml 阻滞起效时间和维持时间正常［24］。用1%的甲哌卡因阻滞尺神经，其95%的有效药物剂量(ED95)仅为0.7 ml［25］。这在需清醒插管同时行双侧肌间沟阻滞的特殊患者，由于存在膈神经阻滞和局麻药中毒的危险(气管内麻醉需用局麻药)，由于减少了总药量未出现相关并发症［26］。但即使小剂量的局麻药，膈神经被阻滞的可能性依然存在。因此并不建议行双侧肌间沟臂丛神经阻滞。

5 超声引导下臂丛阻滞的展望

超声引导下的神经阻滞能直接观察神经及周围的结构，动态监视引导穿刺针的方向和深度，可以更准确、更接近目标的实施神经阻滞。不仅显著提高成功率、减少损伤，而且可以减低麻药的浓度与剂量减少毒副反应;同时没有神经刺激仪的触电异感，也适用于婴幼儿，通过不断的技术积累和完善有望成为外周神经阻滞的金标准。

［1］Jennifer J，Jeffrey D，Patrick E，et al.Interscalene block for postoperative analgesia using only ultrasound guidance:the outcome in 200 patients［J］.Journal of Clinical Anesthesia，2009，21(3):272-277.

［2］Bowens C Jr，Gupta RK，O’byrne WT，et al.Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurostimulation for infraclavicular brachial plexus block［J］.Anesth Analg，2010，110(5):1480-1485.

［3］Gelfand HJ，Ouanes JP，Lesley MR，et a1.Analgesic efficacy of ultrasound guided regional anesthesia:a meta-analysis［J］.J Clin Anesth，2011，23(2):90-96.

［4］Guntz E，Van den Broeck V，Dereeper E，et al.Ultrasound-guided block of the brachial plexus at the humeral canal［J］.Can J Anaesth，2009，56(2):109-114.

［5］崔旭蕾，徐仲煌，董锡臣，等.超声引导肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，2 4(1):26-28.

［6］韩雪飞，晏明江，王克蓉.超声引导下臂丛神经阻滞麻醉40 例效果观察［J］.广东医学，2013，34(9):1395-1396.

［7］Danelli G，Bonarelli S，Tognu A，et al.Prospective randomized comparison of ultrasound-guided and neurostimulation techniques for continuous interscalene brachial plexus block in patients undergoing coracoacromial ligament repair［J］.Br J Anaesth，2012，108(6):1006-1010.

［8］蒋京京，何星颖，石学银，等.超声引导锁骨上入路臂丛神经阻滞的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2012 ，28(4):381-383.

［9］缪建中，陈建庆，何之学.超声引导下锁骨上臂丛麻醉的临床应用［J］.江苏医药，2012，38(20):2481-2482.

［10］谢 红，傅志海，王 琛，等.超声引导下锁骨上入路单靶点或三靶点注射法臂丛神经阻滞的效果［J］.中华麻醉学杂志，2012，30(2):184-187.

［11］吴道珠，黄品同，李 挺，等.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究［J］.医学影像学杂志，2011，21(4):524-527.

［12］Liu SS，Gordon MA，Shaw PM，et al.A prospective clinical registry of ultrasound-guided regional anesthesia for ambulatory shoulder surgery［J］.Anesth Analg，2010，111(3):617-623.

［13］张晓光，朱 丰，廖 俊，等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2010 ，26(2):138-140.

［14］张 媛，斯妍娜，程 浩，等.超声引导喙突处锁骨下臂丛神经阻滞与逆行锁骨下臂丛神经阻滞的比较［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(8):775-777.

［15］车薛华，梁伟民.B 超辅助锁骨下臂丛神经阻滞－两种定位方法的比较［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(3):245-247.

［16］周 雁，赵 吻，林惠华，等.超声引导与联合神经刺激器定位行腋人路臂丛神经阻滞的效果比较［J］.中华医学杂志，2013，93(21):1649-1652.

［17］张颖辉，刘学治，伊敬东，等.超声引导腋路臂丛神经阻滞用于肥胖患者前臂手术的效果［J］.中华麻醉学杂志，2011，31(7):891-892.

［18］Perlas A，Lobo G，Lo N，et al.Ultrasound-guided supraclavicular block:outcome of 510 consecutive cases［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(2):171-176.

［19］王爱忠，张卫兴，江伟.穿刺针导引技术在超声引导下臂丛神经阻滞中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(11):957-959.

［20］戎玉兰，李 民，郭向阳.增强超声引导对臂丛神经阻滞技术的影响［J］.北京大学学报(医学版)，2012，44(3):485-488.

［21］Renes SH，Spoormans HH，Giei.et a1.Hemidiaphragmatie paresis can be avoided in ultrasound-guided supraclavicutar brachial plexus Block［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(6):595-599.

［22］Jeng CL，Rosenblatt MA.Intraneural injections and regional anesthesia:the known and the unknown［J］.Minerva Anestesiol，201l，77(1):54-58.

［23］Liu SS，Yadeau JT，Shaw PM，et al.Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supraclavicular nerve blocks［J］.Anaesthesia，2011，66(3):168-174.

［24］Harper GK，Stafford MA，Hill DA.Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachial plexus，using ultrasound guidance:a pilot study［J］.Br J Anaesth，2010，104(5):633-636.

［25］Eichenberger U，Stockli S，Marhofer P，et a1.Minimal local anesthetic volume for peripheral nerve block:a new ultrasound-guided，nerve dimension-based method［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(3):242-246.

［26］Smith HM，Duncan CM，Hebl JR.Clinieal utility of low-volume ultrasound-guided interscalene blockade:contraindications reconsidered［J］.J Ultrasound Med，2009，28(9):1251-1258.