关节镜辅助治疗Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征17例

杨小龙，王成润，乔少林

关节镜辅助治疗Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征17例

杨小龙，王成润，乔少林

目的 总结关节镜下射频消融、松解方法治疗足副舟骨疼痛综合征的可行性及疗效。方法 2009年1月-2013年6月对17例18足副舟骨疼痛综合征不伴有扁平足的患者采用关节镜下胫后肌腱周围松解、等离子射频消融、摘除副舟骨或打磨骨性突起、克氏针经皮胫后肌腱止点钻孔减压等治疗。术后指导功能锻炼，随访评估患者症状缓解程度及活动恢复情况。结果 本组17例获均随访，随访6-24月，平均16．5月，疼痛症状完全缓解15足，缓解3足，未出现继发获得性扁平足。结论 不伴有扁平足的Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征患者利用关节镜进行手术治疗是一个微创、有效、安全的方式。

足副舟骨;疼痛综合征;关节镜检查

足副舟骨常常因足踝部扭伤而被发现，是舟骨结节部第二骨化中心的先天性变异，其所引起的足内侧反复疼痛、局部隆起等症候群称为足副舟骨疼痛综合征。我科自2009年1 月-2013年6月对17例18足副舟骨疼痛综合征患者利用关节镜下行胫后肌腱周围松解、等离子射频消融等治疗，取得了满意的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组17例，男14例，女3例，年龄17～35岁。病程3月～10年。单足痛16例，双足痛1例。本组病例无扁平足。主要表现:有足部反复扭伤史(≥2次)，行走、运动时好发足部扭伤，过多负重或剧烈运动后足内侧舟骨结节处疼痛，4例有向小腿后上逆向放射性疼痛。查体:足舟骨结节处压痛，18足舟骨结节处均有隆起或进行性增大趋势，6足伴有隆起部位皮肤轻微红肿。X线片或CT表现:15足为副舟骨类三角形或卵圆形，与舟骨体间有明显间隙，3足为副舟骨与舟骨基本融合呈鸟嘴或骨赘样，但仍有线样间隙。按黄映宏等［1］足副舟骨X线分型方法为Ⅱ型;所有病例均经外敷药物、理疗、局部封闭等保守治疗效果不明显。

1．2 手术方法 设备与器械:美国施乐辉关节镜冷光源、摄像成像系统、监视器;2．7 mm30°广角镜头;施乐辉等离子射频气化仪、刨削、磨头系统;0．5 mm克氏针。本组17例手术均在连续硬腰联合麻醉下进行，大腿上气压止血带，术前触摸将胫后动脉走形标识，参考刘玉杰［2］介绍的关节镜在关节外应用人工腔隙方法，以舟骨结节或局部隆起两侧稍偏上约2 cm处作为关节镜入路，垂直肌腱方向做5 mm切口，钝性分离至胫后肌腱，用2．7 mm钝头关节镜套芯沿胫后肌腱走形剥离做工作通道，形成跨越舟骨结节约3～4 cm工作通道，从上下入路交替插入镜头观察，关节镜监视下活动足部，观察胫后肌腱与舟骨结节关系及周围有无摩擦、腱鞘有无充血、粘连，先用探钩沿肌腱钝性松解至止点处，如粘连广泛，应用等离子射频松解并止血，局部骨性隆起包块磨头或刨刀打磨，射频修整止血。术毕0．5 mm克氏针经舟骨结节皮肤向结节钻3～5孔减压。手术时间20～40 min。

1．3 术后处理 术后48 h内弹绷加压包扎，手术部位冰袋冷敷，抬高患足。48 h后可佩带踝关节内翻位支具扶双拐下床免负重活动。4周去除拐杖佩带支具保护部分负重活动，3月内不做剧烈运动。

2 结果

本组17例患者均获长期随访，随访时间6～24个月，平均16．5月。术后足部疼痛完全缓解、活动无明显影响13足。减轻5足，表现为行走距离过长后足内侧有酸痛。无感染、血管神经损伤和继发获得性扁平足发生。

3 讨论

足副舟骨是引起足踝部疼痛的一个常见原因，常常因扭伤诱发并发现，反之又影响足舟骨结节骨骺愈合，引起的症状所致成为足副舟骨疼痛综合征，部分患者有逆向放射痛，可导致类似踝管综合征的症状。副舟骨一般分三型［1］:Ⅰ型主要为肌腱内圆形籽骨;Ⅱ型与舟骨体以软骨相连，易受牵拉或剪力损伤;Ⅲ型副舟骨与舟骨体融合。一般Ⅰ型、Ⅲ型不引起明显症状，Ⅱ型易引起局部疼痛、增生、肥大，一般有症状者可现行外敷药物、理疗等保守治疗，经过保守治疗效果不著者，可以考虑手术治疗，梁伟等［3］通过对16例疼痛性副舟骨患者手术治疗后认为保守治疗无效、症状重的Ⅱ型副舟骨手术效果明显。

足副舟骨疼痛综合征的手术方式有单纯副舟骨切除、切开复位内固定、关节融合、Kidner手术等，其中Kidner为经典方式，以切除足副舟骨及肌腱止点重建为要点。我们在早期行开放手术单纯副舟骨切除或胫后肌腱止点重建中发现，足副舟骨疼痛者局部病理变化主要为胫后肌腱止点或腱鞘的无菌性炎症表现，肌腱止点或腱鞘充血、水肿，部分腱膜有硬化或钙化现象，并非副舟骨的松动或微动。池雷霆等［4］在单纯手术切除副舟骨治疗中也发现副舟骨疼痛综合症的临床症状主要由突出的副舟骨反复摩擦胫后肌腱或摩擦皮肤产生局部炎症所致。所以我们通过开放手术及关节镜下观察，认为该病为肌腱末端病，患者往往有反复扭伤史，肌腱过度运动和劳损，生物力学效能下降、血供不良导致局部无菌性炎症增生和腱鞘肥厚，局部肥大结节并非完全为增生的舟骨结节，也解释了部分患者为何出现逆行放射性疼痛的症状。

胫后肌腱及胫后血管、神经在踝管处排列紧密，出踝管后肌腱向前较平方向大部止于舟骨结节，血管、神经伴行向下走于足弓。所以给关节镜的安全使用提供了解剖学条件。术前标识胫后动脉走形，沿结节前后较上部位选择关节镜入路，可以安全的进行关节镜手术操作。我们在关节镜下钝性松解肌腱及腱鞘周围粘连后利用射频止血并进一步松解，可以消除局部充血、炎症，对于明显增生的骨性物摩擦处，利用磨头打磨修整，减少与肌腱摩擦。经皮克氏针钻孔减压可以减轻局部骨内压，改善骨微循环，促进副舟骨与舟骨体部之间纤维组织生长紧密。术后效果也证实了一些研究表明［5］的等离子射频具有能刺激血管生长，改善肌腱营养，改善局部灌流作用，实施消融清创后，新生血管的形成和血管生成增加，表现出快速有效的愈合反应。

综上所述，对于Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征通过治疗胫后肌腱止点处无菌性炎症及粘连可以解决病人的症状，利用关节镜可以更微创、更安全的施行手术，是一个非常有效的方式。

［1］ 黄映宏，吴桂丽，黄楚绵，等．副舟骨痛综合征的临床及X线诊断［J］．中国现代医生，2008，46(32):141-145．

［2］ 刘玉杰，王志刚，贾金鹏，等．关节镜微创技术在关节外的应用和疗效［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(21-22):1645-1647．

［3］ 梁 伟，严力生，苏士乐，等．疼痛性副舟骨的手术治疗16例分析［J］．中国矫形外科杂志，2009，17(17):1347-1349．

［4］ 池雷霆，李 程，张东，等．单纯副舟骨切除术治疗足副舟骨疼痛综合征［J］．中国骨伤，2009，22(12):933-934．

［5］ Tasto JP，Cummings J，Medlock V，et al．The tendon treatment center:new horizons in the treatment of tendinosis［J］．Arthroscopy，2003，19(Suppl):213-223．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．018

R687．3

A

1008-7044(2015)06-0553-02

解放军第123医院骨科，安徽蚌埠233015

杨小龙(1976-)，男，陕西彬县人，副主任医师，研究生。

2015-05-09)