循证护理在规范患者自行胰岛素笔注射中的运用

许华娇 高静 李丽

（复旦大学附属金山医院，上海201508）

糖尿病是一种需要长期治疗的终生性疾病，胰岛素是糖尿病患者最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。胰岛素笔是将注射器和胰岛素合二为一的注射工具，其操作简单、携带方便，在任何地点、时间均可以迅速、准确地完成注射过程。注射技术在糖尿病治疗中极其重要，科学的注射技术与注射药物、注射装置一样，对良好的血糖控制具有重要作用［1］。但临床胰岛素笔的不当使用时有发生，长期注射势必影响胰岛素治疗的有效性。循证护理以临床实践中的护理问题为出发点，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取实证，作为临床护理决策依据的过程，促进直接经验和间接知识在实践中的综合利用，有助于利用有限的资源做出决策，并获得最高质量的护理结果［2］。笔者报道1例规范患者自行胰岛素笔注射的循证护理体会。

1 病例介绍

患者，男性，70岁。糖尿病病程10年，自行胰岛素笔注射1年，胰岛素用法为诺和灵R笔芯9U－8U－6U三餐前30min皮下注射，诺和灵N笔芯10U 10Pm皮下注射。2014年8月2日，患者至糖尿病教育门诊咨询，诉腹部注射胰岛素时偶有阻力感，血糖控制欠佳。护士询问得知患者胰岛素笔针头1周更换一次，每次注射时采用75%酒精棉球消毒针头。护士触诊发现患者腹部有2处皮下脂肪增生，大小分别为1cm×1.5cm和0.8cm×0.5cm。

2 提出临床问题

（1）胰岛素注射笔用针头应多久时间更换？

（2）长期胰岛素注射患者如何预防皮下脂肪增生，对已经产生的皮下脂肪增生应如何处理？

（3）该患者的胰岛素最佳注射部位在哪里？

3 寻找循证支持

针对如上问题，按照Haynes的循证实践证据“5S”模型，依次检索临床实践指南、系统评价、证据汇总，如果没有，则依次补充小样本RCT、临床对照试验，其他研究及专家意见等。

检索到的4篇指南分别为Canadian Diabetes Association 2013clinical practice guideline for the prevention and management of diabetes in Canada［加拿大糖尿病预防和管理临床实践指南（CDA2013）］、Standards of Medical Care in Diabetes－2015［2015糖尿病药物治疗标准（ADA）］、Management of diabetes－a national clinical guideline（苏格兰糖尿病临床管理指南）、《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》。其中以《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》涉及胰岛素注射相关内容最广泛，并较为符合我国国情。笔者最终以此为证据来源进行相关循证实践。该证据属于证据“5S”模型中的第二层证据，仅次于决策支持系统。该指南是由中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学及相关学科专家按照循证的方法共同制定而成。该指南中证据推荐强度等级分类方法为：A.强烈推荐；B.推荐；C.尚未决定的问题。科学证据的支持程度采用的标准为：（1）至少具有一项随机对照研究。（2）至少具有一项非随机（或非对照或流行病学）研究。（3）以大量患者经验为基础的专家共识。检索具体步骤，见表1。

表1 证据获取策略

本文按照所提出的临床问题，提炼出如下等级较高的证据。

3.1 胰岛素注射笔用针头应一次性使用［3］（A级推荐）推荐注射笔用针头一次性使用，在完成注射后应立即卸下，套上外针帽后废弃，而不应留置在胰岛素笔上。有调查［4］显示，胰岛素笔注射不更换针头现象普遍，60.2%的患者每周更换1次，30.1%的患者每支笔芯更换1次，仅有6.3%是一次性使用，3.3%不定时更换，不更换针头的原因与注射针头价格、患者病程、文化程度、接受教育频率等因素相关。另一项调查［5］显示，胰岛素笔用针头重复使用率为96.19%，对重复使用危害性知晓率为10.48%，重复使用的主要影响因素为经济、经验、风险教育。

3.2 长期胰岛素注射至皮下脂肪增生的预防和处理

（1）目前，预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括：使用纯度高的人胰岛素制剂，每次注射时规范检查注射部位，轮换注射部位时范围更广，不重复使用针头［3］。（A级推荐）

（2）患者（尤其是已经出现皮下脂肪增生的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查，每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查），医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生［3］。（A级推荐）

（3）用墨水笔在皮下脂肪增生部位的两端做好标记，测量并记录病变的大小，以便长期随访。若病变部位肉眼可见，应同时拍照，以便长期随访［3］。（A级推荐）

（4）病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射［3］。（A级推荐）

（5）注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行［3］。（A级推荐）

3.3 注射部位的选择

（1）餐时注射的短效胰岛素等，最好选择腹部［3］。（A级推荐）

（2）胰岛素在大腿和臀部吸收速度较慢，因此，当中效胰岛素作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部［3］。（A级推荐）

4 循证实践

4.1 指导患者胰岛素注射笔用针头一次性使用在完成注射后应立即卸下，套上外针帽后丢弃在加盖的硬壳容器中废弃。告知患者重复使用胰岛素针头的危害。注射笔用针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头，妨碍注射。此外，注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，还会引起胰岛素注射计量的错误。有研究表明［6］，注射针头多次使用会造成针尖钝化，针头表面的润滑层发生脱落，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。随着重复使用针头次数的增加，患者血糖控制不佳的比例也大大增加。重复使用针头，导致皮下脂肪增生，血糖波动大，血糖不易达标，胰岛素用量增加，最终使治疗费用增加。

4.2 教会患者检查注射部位的方法 每次注射前均应检查注射部位，判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮下硬结、出血、瘀斑、感染的部位注射。

皮下脂肪增生的判断：许多糖尿病患者长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬，或呈疤痕样改变［7－8］。有些病变不易被肉眼观察到，因此，临床诊断时须视诊和触诊并用［9］。通过触诊，正常的部位捏起皮肤较薄，而发生皮下脂肪增生的部位则相反［3］。

4.3 告知患者用墨水笔在皮下脂肪增生部位的两端做好标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。若病变部位肉眼可见，应同时拍照，以便长期随访；同时，指导患者避免在病变部位注射。

4.4 指导该患者胰岛素的注射部位。诺和灵R笔芯首选在腹部注射，避免在以脐部为圆心、半径2.5cm的圆形区域内注射［3］。诺和灵N笔芯首选大腿和臀部注射。

4.5 定期轮换注射部位 每天同一时间注射同一部位，每周左右轮换注射部位。每次注射点应与上次注射点至少相隔1cm。避免1个月内重复使用同一注射点。注射部位轮换时加强血糖的监测，并将所测血糖告知医生，以便及时调整胰岛素用量。

4.6 患者每次随访时，请糖尿病教育护士检查胰岛素注射部位皮肤，并告知护士胰岛素注射部位轮换的方法。

5 后效评价

该男性患者按上诉方法进行实践后5个月，未再出现新的皮下脂肪增生及注射阻力感现象，血糖控制良好。2014年12月30日，患者到医院随访，测得糖化血红蛋白为6.5%，患者腹部原有的2处皮下脂肪增生，一处消失，另一处缩小至0.8cm× 0.5cm。

6 小结

胰岛素治疗是糖尿病治疗中最有效的手段。由于胰岛素笔操作简单、携带方便，故成为院外胰岛素治疗患者的首选工具。但目前胰岛素笔注射用针头重复使用率极高，院外胰岛素不规范注射的现象较为常见，所以皮下脂肪增生在自行注射胰岛素患者中屡见不鲜。笔者运用循证护理的方法，对1例胰岛素注射致皮下脂肪增生的患者进行指导，预防和改善了患者自行胰岛素笔注射所致的皮下脂肪增生，提高了胰岛素疗效，促进血糖控制，值得临床推广。

［1］ 张红梅，于丽丽，孙翔.注射技术在糖尿病治疗中的重要作用［J］.中国实用医学，2011，6（11）：251－252.

［2］王斌全，李洁.循证护理的发展［J］.护理研究，2007，21（13）：1221－1221.

［3］ 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南［S］.2011版.

［4］ 杨崴，梁琳琅，李恪，等.胰岛素笔注射针头更换频次的现状调查［J］.沈阳部队医药，2011，24（6）：375－377.

［5］ 严晓芬.胰岛素笔用针头重复使用现状调查与分析［J］.中国中医药资讯，2011，3（16）：41－42.

［6］Chantelau E，Schiffers T，Schutze J，Hansen B.Effect of patient－selected intensive insulin therapy on quality of life［J］.Patient Educ Couns，1997，30（2）：167－73.

［7］Thow JC，Johnson AB，Marsden S，Taylor R，Home PH.Morphology of palpably abnormal injection sites and effects on absorption of isophane（NPH）insulin［J］.Diabet Med，1990，7：795－799.

［8］Richardson T，Kerr D.Skin－related complications of insulin therapy：epidemiology and emerging management strategies［J］.Am J Clin Dermatol，2003，4：661－667.

［9］Seyoum B，Abdulkadir J.systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique［J］.Trop Doct，1996，26：159－161.