预防住院患儿跌倒的循证实践

杨红红 王颖雯 孔梅婧 薛一帆 胡雁 张玉侠 顾莺

（1.复旦大学护理学院，上海200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海201102；3.The Joanna Briggs Institute）

跌倒会给住院患儿带来伤害，亦会带来其它的负性结果，如延长住院时间和增加医疗费用等［1］。目前，跌倒已成为引起儿科患者非致命损伤的首要原因［2］。减少住院病人跌倒伤害已成为美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission International，JCI）的安全目标之一［3］。因此，采取有效的措施预防住院患儿跌倒、促进其安全，已成为儿科临床护理重点之一。本质量审查项目的目的在于将现有的预防住院患儿跌倒的最佳证据应用于护理实践，以减少住院患儿跌倒，促进住院患儿安全。

1 资料与方法

本质量审查项目采用JBI（Joanna Briggs Institute）临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），分为证据应用前的基线质量审查、证据应用和证据应用后的质量审查三个阶段。

1.1 基线审查

1.1.1 确定审查问题 如何将现有的最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中。

1.1.2 建立审查小组 审查小组由4名成员组成，其中，JBI循证护理中心导师1人，负责证据提供；学院教师1人，接受过临床实证应用项目系统培训，负责对组员进行质量审查方法学的培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总及分析等；质量审查病区护士长和护理带教各1人，分别负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等。

1.1.3 构建审查标准 检索获得JBI在线临床治疗及护理证据网络（Clinical online Network of Evidencefor Care and Therapeutics，JBI COnNECT＋）数据库中1篇预防住院患儿跌倒的证据总结（Evidence Summary）及证据应用推荐意见（Evidence-based Recommended Practice）中的最佳证据［4-5］，汇总如下：（1）应采用有效工具对住院患儿跌倒风险进行评估，识别并标记具有跌倒高风险的患儿，尤其在患儿状态改变的时候（B级推荐）。（2）对跌倒高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等（Ⅳ级证据）。（3）家长和护理人员应该能意识到，不熟悉环境以及可能有疾病相关的步态不稳和脑缺氧发作等因素会增加患儿跌倒的风险，并能采取有效措施防范（B级推荐）。（4）对患儿家长进行教育，包括跌倒的危险因素和有效的预防措施（Ⅲ级证据）。（5）医院应有预防住院患儿跌倒的安全常规（B级推荐）。在以上证据的基础上，审查小组制订了5条审查标准：（1）采用有效工具评估患儿跌倒风险。（2）识别跌倒高风险患儿并予以标记。（3）对家长进行预防患儿跌倒的教育。（4）对护士进行预防患儿跌倒的教育。（5）医院制订并实施患儿跌倒相关安全常规。

1.1.4 选择审查场所 选择上海某三甲儿童专科医院血液科病房开展本质量审查项目。血液科病房有30张床位，12名护士，均为注册护士，工作年限1～16年，平均8.4年；中专学历2名；大专学历6名，本科学历4名。其中，护士3名，护师7名，主管护师2名；床护比1∶0.4。该病房病种主要以各种类型的血液肿瘤为主，包括白血病、淋巴瘤等。平均住院时间10～14d，陪护者主要为父母。病房患儿多为婴幼儿、学龄前和学龄期儿童，此时期儿童由于生长发育的生理特点和活泼好动、自控力较差的心理特点，本身容易跌倒。此外，血液肿瘤患儿容易出现贫血症状且常使用化疗药物，进一步增加了跌倒风险。可见，血液肿瘤患儿是跌倒发生的高危人群。因此，本项目选择了该科室作为审查场所。

1.1.5 确定资料收集方法（1）查看病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈。针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效工具评估患儿跌倒风险，并对跌倒高风险患儿予以标记。采用HDFS（the Humpty Dumpty Falls Scale，HDFS）评估患儿跌倒风险。HDFS包括7个指标，分别为年龄、性别、诊断、认知受损、环境因素、对手术／镇静／麻醉的反应、药物使用。最低分7，最高分23分，评分≥12分为跌倒高风险，7～11分为跌倒低风险。得分越高，跌倒风险越高。该量表具有较好的信效度，已在儿科临床逐渐开展应用［3，6］。（2）查检表和知识问卷。对于第3条和第4条审查标准，针对家长和护士分别制订了查检表和跌倒相关知识问卷，了解患儿家长和护士是否接受预防患儿跌倒相关教育和对相关知识的掌握情况。家长知识问卷包含20个条目，每个条目回答是、否或不清楚，答对得1分，答错或不清楚得0分，满分20分。护士知识问卷包括5个问答题，满分为50分。（3）查阅医院相关文件。针对第5条审查标准，通过查阅医院文件了解是否有预防住院患儿跌倒的安全规范。

1.1.6 进行基线审查 2013年1月1日-2月15日，对12名护士和40例住院患儿家长进行了基线审查，同时收集评估表、查检表和知识问卷，将所有资料输入JBI-PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况。

1.2 证据的临床应用 2013年2月16日-3月15日，通过将证据应用于护理实践（Getting Research into PRACTICE，GRIP）将现有的最佳证据整合到护理实践中。具体步骤如下：（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率。（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍。（3）寻求可利用的资源如政策支持、培训资源等。（4）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。影响证据临床应用依从率不佳的原因及实践变革的对策包括以下几个方面。

1.2.1 护士缺乏使用HDFS及预防患儿跌倒的相关培训 采取的策略为群组教育、个体教育、培训后测试。可利用资源包括PPT和书面资料。

1.2.2 家长缺乏预防患儿跌倒的相关教育 采取的策略为入院教育、床旁一对一教育以及教育后测试。可利用的资源为教育包（包括海报和宣传手册）以及接受过培训的护士。

1.2.3 证据比较零散，难以直接融入到护理常规采取的策略包括：（1）审查小组设计预防住院患儿跌倒护理流程单并整合入护理计划中，以将现有证据融入护理常规。（2）护士长对护士工作流程和护理记录进行持续督查。可利用的资源是护理流程单，涵盖了患儿入院至出院与预防其跌倒的所有护理内容，包括跌倒风险评估、跌倒高风险患儿的识别和标记、家长教育和护理记录。

1.3 证据应用后的审查 经过4周的证据应用、实践变革、行为维持，于2013年3月16日-4月30日对40名家长和12名病房护士，使用同样的工具、以同样的方法收集资料。将审查结果输入JBIPACES系统，计算每条审查标准的执行情况。

2 结果

2.1 证据临床依从性改变的情况 证据应用后，第1、2条标准的依从率由0上升至100%，第3条标准的依从率由73%上升到95%，第4条标准的依从率由33%上升到100%，第5条标准依然保持100%。

2.2 家长的教育效果 证据应用后，家长的平均知识得分由13分上升至18分，正确率由65%上升至90%。

2.3 护士的培训效果 证据应用后，护士的平均知识得分由37分上升至48分，正确率由74%上升至96%。

3 讨论

3.1 质量审查可以促进证据向临床实践转化 目前，许多护理实践的开展并没有基于最佳证据，而是基于临床经验。不是基于最佳证据的临床决策可能会带来护理实践的变异性，导致护理实践效率低下、效果欠佳［7］。而另一方面，实证研究正在护理领域广泛开展，积累了一定量的证据。如何将这些证据有效地应用于临床实践、缩短证据与临床实践的差距，是当前亟需解决的问题，亦是护理领域关注的焦点。本次质量审查以如何预防住院患儿跌倒这一具体临床问题作为切入点，收集最佳证据，在此基础上制订审查标准，从而使质量审查项目与解决临床实际问题得以良好的契合。此外，GRIP环节对证据向实践转化过程中可能遇到的障碍进行系统分析，明确可能的原因，制订科学的解决策略，从而有力地促进了证据向实践的转化。可见，质量审查为促进证据向临床实践转化、缩短证据与实践的差距提供了一个科学、有效的方法。

3.2 质量审查可以促进护士行为改变、改进护理实践 在本次质量审查中，除第5条标准的依从率依然保持100%外，其余4条标准的依从率在证据应用后的审查中提高了22%～100%。诸多因素促成了依从性的提高，包括医院护理管理层的支持、审查小组良好的沟通与合作、病房护士长的有效监督、整合可利用资源制订有效的解决证据应用障碍的策略等。这些在质量审查项目开展过程中的要素，使病房护士从一开始对变革的抵触心理转变为将其作为护理常规工作的接受心理，从而有效地促进了护士的行为改变，提高了对最佳证据的依从性。此外，质量审查小组制订的护理流程单将分散的证据融合在一起，并整合到护理计划中，在没有增加人力成本的情况下，对护理工作流程进行了重塑，从而进一步改进了护理实践。

3.3 质量审查应是一个持续的过程 循证护理是一个动态发展的过程，须在实施后评价证据应用后的效果，效果评价的反馈有助于护理质量的提高［8］。而且最佳证据本身也在发展变化中。因此，质量审查应是一个持续的过程，在一轮质量审查结束后，应对证据应用后的效果进行评价和反馈，并应重新对证据进行审视、评鉴、更新、调查，以开展下一轮的质量审查。通过这样不断上升的过程达到对护理质量的持续改进。

在本次质量审查中，尽管第1条和第2条标准的依从性都达到了100%，但依然存在一些问题。例如由于护士对一些新药副作用的了解不及时，可能会影响到跌倒风险评估的准确性，因此，应将医生、药师纳入下一轮质量审查小组，从而形成多学科合作的氛围。而且护士和家长的知识掌握率也没有达到100%，应在下一轮的质量审查中调整护士培训和家长教育策略，进一步强化教育效果、提高教育的有效性。

［1］Schaffer PL，Daraiseh NM，Daum L，et al.Pediatric inpatient falls and injuries：a descriptive analysis of risk factors［J］.J Spec Pediatr Nurs.2012，17（1）：10-18.

［2］Cooper CL，Nolt JD.Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program［J］.J Nurs Care Qual，2007，22（2）：107-112.

［3］朱海英，徐红，杨怡，等.Humpty Dumpty儿童跌倒风险量表的初步评价［J］.护理研究，2012，26（7）：1817-1820.

［4］Joanna Briggs Institute EBP Database.Pediatric Patient Falls：Prevention.Recommended Practices［EB／OL］.［2013-7-15］.http：／／ovidsp.tx.ovid.com／sp-3.14.0b.

［5］Joanna Briggs Institute EBP Database.Pediatric Patient Falls：Prevention.Evidence Summary［EB／OL］.［2013-11-13］.http：／／ovidsp.tx.ovid.com／sp-3.14.0b.

［6］Rodriguez DH，Messmer PR，Williams PD，et al.The Humpty Dumpty Falls Scale：A Case-Control Study［J］.JSPN，2009，14（1）：22-32.

［7］黄回，张晓菊，杨红红，等.国际护士协会“缩短证据与实践之间的差距”报告介绍［J］.中国护理管理，2013，13（1）：16-18.

［8］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：160.