AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的证据应用

张蕾 胡雁 严翠丽 顾敏媛 李芸赟

（1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海200240；2.复旦大学护理学院，上海200032）

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患病率占高血压人群的20%［1］。肾上腺静脉取血检查（adrenal venous sampling，AVS）是国际上公认的PA分型定位的金标准［2］。我院现行的内分泌科护理常规缺乏关于“AVS术后穿刺点压迫及制动时间”的规定。以往的研究指出［3－4］，原发性醛固酮增多症患者行AVS检查，于右腹股沟皮肤皱褶下1～2cm股动脉搏动最明显处内侧0.5cm行股静脉穿刺，穿刺成功后送入导管鞘，经导管鞘插入导管行双侧肾上腺静脉插管采血，采血后拔出导管鞘，穿刺点上方绷带加压固定后用1kg沙袋压迫6h，指导患者大腿伸直，术侧肢体制动12h，术后平卧位24h。但上述文献均为案例报告，对穿刺点压迫时间、肢体制动时间未进行循证描述。为此，笔者检索了AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的最佳证据，并将这些证据应用于内分泌临床护理工作，旨在促进护士依据循证进行护理实践行为，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次证据应用于复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科病区，证据应用前后分别纳入接受AVS术的患者21例次，年龄25～68岁，平均（52.1±6.9）岁。其中，男13例（61.9%）、女8例（38.1%）。21例原发性醛固酮增多症患者行AVS术，其中，11例双侧肾上腺异常高分泌醛固酮患者诊断为双侧肾上腺增生，占53.4%；10例单侧肾上腺异常高分泌醛固酮患者诊断为醛固酮瘤，占47.7%。本科室护士12名，均为注册护士，内分泌科工作1～15年，平均（6.2±2.3）年；中专1名，大专5名，本科6名；护师5名，主管护师2名。

1.2 方法

1.2.1 确定临床问题 如何将现有的最佳证据应用于AVS术后患者穿刺点压迫及制动时间的护理实践中。

1.2.2 建立证据应用小组 小组成员共4人，包括护士长、临床带教、教学带教及护理骨干各1名，分别负责护士培训、数据收集等。小组成员中护士长及临床带教老师接受了复旦大学54学时系统的循证护理方法论培训，小组成员中教学带教及护理骨干均参加了10学分的复旦大学循证护理继续教育学习班的培训。

1.2.3 获取证据 计算机检索OVID－JBI、MEDLINE（1980－2013.11）、CNKI原始文献数据库。检索范围包括所有相关系统评价（SR）、随机对照试验（RCT）、最佳实践（Best Practice）。未检索获得相关指南、系统评价（SR），检索获得关于AVS术后穿刺点压迫及制动时间的6篇RCT原始文献，结果见表1。

表1 检索结果

对于纳入的6篇RCT原始文献使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统2008年版对随机对照试验的真实性评价标准进行文献质量评价［5］，见表2。根据澳大利亚JBI循证卫生保健证据分级系统2010年版，文献质量一般，在设计上尚有缺陷，推荐等级为C级。

表2 纳入6篇RCT的质量评价

汇总的证据如下（C级推荐）：（1）AVS术后穿刺点加压压迫2h和0.5h均能达到预防穿刺部位出血的目的，且出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）［9］。（2）AVS术后患者只需卧床制动6h，就可预防穿刺处出血，使患者的舒适感增加［6］。（3）术后，拔管6h后进行床上活动，可提高患者舒适度，两组在腰酸疼痛、失眠等舒适程度方面比较差异有统计学意义P＜0.05，P＜0.01）［7］。（4）介入手术后6h活动并不增加出血或血肿形成［10］。（5）介入术后，定时更换术肢体位，12h后下床活动，在提高患者舒适的情况下，减少了术后不良反应的发生（Ⅱ级证据）［5］。

1.2.4 确定基于证据的护理质量标准 （1）对于行AVS介入术的患者，术后护士给予穿刺处加压包扎，0.5h后解除压迫。（2）指导患者术侧大腿伸直并体制动6h。（3）患者AVS术后卧床休息12h后，责任护士协助患者下床活动。

1.2.5 确定资料收集方法 根据每一条循证的AVS介入术后护理质量标准，制订科学、可行的数据收集方法 ：（1）现场观察法：采用单盲法，由质量审查小组的固定人员观察护士行为，包括标准1～3。（2）结果质量审查：由病区护士长审查AVS术后穿刺点护理质量，包括穿刺点有无出血、患者舒适度（有无疼痛、失眠）。

1.2.6 实施证据应用前的基线审查 2012年10月1日－2013年2月28日，对复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科12名护士及21例接受AVS术的患者完成基线审查。

1.3 证据的临床应用 2013年3月1－31日开展基线审查，明确目前存在的主要问题包括以下几方面。

1.3.1 护理常规不健全 现行的内分泌科护理常规缺乏关于“AVS术后穿刺点压迫及制动时间”的规定。采取的对策以所获证据为标准，更新内分泌科护理常规，并对护士进行培训，培训后当月，三基考试中进行测试、每周晨会中护士长进行提问确认培训效果；由病区护士长、临床带教、教学带教负责督查护士对新常规的执行。

1.3.2 工作流程不完善 对AVS术后患者的护理流程再造，具体措施包括：手术前责任护士向患者及其家属说明术后穿刺点解除局部压迫的时间、下肢制动时间及下床活动时间；患者术后由手术室返回病房时，责任护士观察穿刺部位压迫情况、实施压迫的时间，观察患者下肢循环情况并记录；制作AVS术后穿刺点压迫时间／制动时间记录小卡，并将卡片悬挂于患者床头，以提示责任护士按时给予解除局部压迫、解除制动。

1.3.3 护理记录不完善 制作“AVS术后穿刺点护理记录单”，要求护士将实施压迫的时间、解除压迫时间、解除制动时间、患者术后首次下床时间及穿刺点有无出血、患者有无疼痛不适主诉记录于护理记录单。

1.4 证据应用后的再审查 通过将AVS术后患者穿刺点压迫及制动时间的最佳证据应用于护理实践后，2013年4月1日－7月31日，纳入于证据应用前相同的样本量（病区护士12名及21例接受AVS术的患者），使用同样的工具，以同样的方法收集资料。

1.5 评价方法 （1）证据应用前后，AVS术后穿刺点出血发生率。（2）证据应用前后，AVS术后患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS），数字范围为0～10，0代表“无痛”，10代表“最痛”，患者选择一个数字来代表自觉感受的痛。（3）证据应用前后，AVS术后当晚患者失眠发生率。失眠诊断标准参照2001年由中华医学会精神科分会制订的《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（CCMD－3）。

1.6 统计学方法 以频数、例数、均值对资料进行描述性分析；χ2检验比较证据应用前后患者AVS术后出血及失眠发生率的差异；t检验比较证据应用前后患者AVS术后疼痛评分的差异。

2 结果

2.1 证据应用前后AVS术后穿刺点出血发生情况和术后当日失眠发生情况 见表3。

表3 证据应用前后AVS术后穿刺点出血发生情况和术后当日失眠发生情况 例

2.2 证据应用前后AVS术后疼痛发生情况 见表4。

表4 证据应用前后AVS术后疼痛发生情况（s）分

表4 证据应用前后AVS术后疼痛发生情况（s）分

24h应用前时段 例数 术后30min 术后6h 术后21 2.06±1.32 1.84±1.32 1.84±1.48应用后 21 1.23±0.47 1.21±0.56 1.03±0.21 t 4.01 2.45 3.20 P 0.000 0.01 0.000

3 讨论

3.1 AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的最佳证据应用，为护士提供了有效改善护理实践的方法从2012年起，我院内分泌科和介入科开展AVS检查，然而AVS后护理常规未在各项操作指南中列出。本研究遵循JBI“证据的临床应用模式”，将目前AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的可获得的最佳证据引入护理实践，为护理人员提供了一种有效、系统、标准的改善护理实践的方法。

3.2 AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的最佳证据应用，规范了护士的临床护理行为 本研究在将AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的最佳证据引入临床护理实践时，将AVS术后护理、观察、记录进行流程再造，为AVS术后护理制订了规范流程。

3.3 AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的最佳证据应用，提高了临床护理质量 本研究遵循JBI“证据的临床应用模式”，通过开展针对性地培训，逐步实现护理质量的改善，采纳了AVS术后穿刺点压迫、肢体制动时间的3条质量标准，依据证据完善AVS术后相关制度与流程，制作“AVS术后穿刺点护理记录单”等，其结果显示，证据应用后并未增加患者出血并发症的发生率，降低了AVS术后30min、6h、24h的疼痛（P＜0.01），降低了患者AVS术后当晚失眠的发生率（P＜0.01），最终提高了AVS术后护理质量。

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