磁性医院认证对护理和病人结局影响的证据

翻译：赵文娟 审校：夏海鸥 薛一帆

（1.复旦大学护理学院，上海200032；2.The Joanna Briggs Institute）

本“最佳实践信息册”来源于一篇发表于2009年的系统评价“磁性认证对护理和病人结果影响的综合性系统评价：这种投资是否值得？”［1-2］。这篇系统评价可以在www.joannabriggs.edu.au浏览。

1 背景

“磁性医院”概念的出现是由于20世纪七八十年代的美国出现了全国性的护士短缺，这个概念是用来描述在美国出现全国性注册护士短缺的情况下，仍能像磁铁一样吸引和留住护士的医院。为了确定磁性医院的特征指标，美国护理协会进行了一项共有46家医院参与的研究。在最初的研究中，确定了14项“磁性医院”的特征或因素，具备这些特征或因素的医院在护士短缺的情况下仍能相对有效地招聘和保留护士。其他的研究证实这些因素创造了更理想的工作环境，有数据表明：工作环境会影响到护理和病人的结局。磁性认证要求，医院能够履行以下承诺：形成优秀的文化，审慎地分配资源，勤勉地调整和维持系统，从而支持病人照顾和护理专业的持续发展。

2 目的

本“最佳实践信息册”旨在提供磁性认证对护理和病人影响的最佳证据，具体来说，将确定：

（1）磁性认证将会对医疗机构的结局产生什么样的影响？医疗机构的结局包括但不限于医疗机构的氛围、专业护士的工作环境。

（2）磁性认证将会对护理的结局产生什么样的影响？护理的结局包括但不限于护士的工作满意度、急性医疗机构注册护士的招聘和留任。

（3）磁性认证将会对病人的结局产生什么样的影响？病人的结局包括但不限于急性医疗机构中与护理相关的病人结局。

（4）进行磁性认证的经济投资是否值得？

3 研究质量

这篇系统评价纳入任何比较磁性与非磁性医院的医疗机构、护理、病人的结局或者经济效果的定性或定量研究。所纳入的研究包括以下四种医院：ANCC（美国护士证书学历管理中心）认证的磁性医院，被公认的磁性医院，正在申请磁性认证的医院，非磁性医院；研究的比较指标为医疗机构、护理和病人的结局。由于研究的目的在于关注ANCC认证的磁性医院，所以系统评价排除了有关被公认的磁性医院和非磁性医院的研究。

基于本系统评价的目的，本研究中“磁性医院”的定义为当时已通过ANCC磁性认证的医院。纳入系统评价研究的评价指标为医疗机构、护理和病人结局。经过初步检索，得到143篇摘要，其中73篇符合纳入标准。所有纳入进行分析的研究均为描述性比较研究（主要使用横断面调查方法），并且均比较了磁性认证2～3个类别的结局。

4 结果

4.1 全球性的医院绩效 住院时间越短、住院费用越少、入院率增长越缓慢、不依附于非医疗系统，则全球性的医院绩效越好。病例类型控制之后，质量评级较高的医院则为平均住院时间更短，入住率增长得更慢，不属于非医疗系统的一部分，且利润率比较低。护理的专业实践对它们的影响均较微弱，并没有显著变化。

4.2 专业的护理实践环境 “专业的护理实践环境”在17篇有关医疗机构层面结局的研究中出现了15次，是最常用的评价指标。在磁性医院中，护士的专业实践环境更佳。在工作效率、权力和授权三个分量表中的两个，磁性医院的护士得分较高。

在一项有关监管、自主性、福利、薪酬和关系的调查中，通过测量NWI-R（修订的护士工作环境量表）中的所有项目，5所磁性医院的复合平均分数明显高于23所非磁性医院。磁性医院的护理管理高层的得分明显高于非磁性医院。

4.3 护理工作相关环境量表（PES-NWI） PESNWI是一个评估护士工作环境量表，包含以下维度：护士参与医院事务，基础护理质量，护士管理者能力和领导方式及对护士工作的支持，充足的人力和物力，医护合作关系。研究结果显示：在磁性医院中，护士的专业工作环境得分较高。但是，仅在基础护理质量这个维度上，ANCC认证的磁性医院的得分显著高于被公认的磁性医院。

另一项研究显示，ANCC认证的磁性医院的总体分数均高于非磁性医院。其中，在护士参与医院事务、基础护理质量和充足的人力和物力三个维度中，不管在哪个科室，ANCC认证的磁性医院所得分数均显著高于非ANCC认证的磁性医院。在剩下的护理管理者能力、领导方式和对护士工作的支持以及医护合作关系这两个维度中，磁性医院的分数明显高于非磁性医院。

4.4 护士感知的工作环境量表（PNWE） PNWE是通过一系列量表比较不同类型医院的护士对她们工作环境的认识。一共有来自64家医院的2 092名重症监护室的护士参加了此项研究。结果显示：在专业实践、护理过程和积极的弹性排班这三个维度中，磁性医院护士的得分均高于正在申请磁性认证的医院和非磁性医院的护士。但是，在经过调整医院之间的差异后的多层次建模分析中，虽然磁性标志和护士的能力具有相关性（P＝0.02），但是磁性医院和非磁性医院在其余的六个维度中并没有独立的关联。

研究者还用了尺度更为宽泛的量表来衡量磁性医院对护士、医院和患者结局的影响。总之，虽然研究的质量并不高，但是系统评价总结出磁性认证是利于护士、医院和患者结局的当前最佳证据。此项综合系统评价的研究结果强有力地支持了磁性认证对护士专业工作环境有积极的影响；并且此系统评价表明，在磁性医院中，护士处于较低水平的情绪衰竭，拥有较高的职业满意度和更强烈留下来的意愿。

5 实践与研究的启示

提高病人安全的关键在于改善护士的工作环境。随着医疗保健正过渡至消费者驱动的透明化时代，能证明好的工作环境会提高护士的工作质量变得日益重要，磁性认证可以达到这点。

我们有必要对护士专业实践环境和磁性认证对病人结局的联系进行进一步的研究。本系统评价纳入研究的有效性均为3级水平。我们需要进行超越单变量的分析，对医院和病人的结果进行协变量的分析，以确定它们之间的关系。很意外，本系统评价未找到相关经济的研究，并且在对于费用的影响仍未清楚的情况下，“磁性认证”的实施已经得到持续发展，这是一个不容忽视的漏洞。

6 推荐建议

（1）护士的领导管理层应用偱证的方法来改善护士的专业工作环境。改善的方法包括：促进医生和护士的合作，发展护士的自主性，实施共同治理模式和护理管理人员的持续发展。（A级推荐）

（2）护理领导者应该将磁性认证作为改善医院护士专业工作环境的一个方法。（A级推荐）

（3）护理领导者应在过程中持续测量护士工作满意度和病人治疗效果，以此来制订和实施改善的策略。（A级推荐）

（4）护理领导者应评估提高医院护士专业工作环境（包括磁性认证）所需要的财政支出。虽然改善护士专业工作环境有助于减少护士空缺、降低护士的离职率，但更重要的是需要护理管理者认为这是必要的。（A级推荐）

推荐等级的说明：推荐建议的等级依据2006年JBI制订的证据有效性分级系统［1］。A级推荐：强烈推荐，有益于应用；B级推荐：中等推荐，可考虑应用；C级推荐：不支持应用。

注：“最佳实践”提供了关于这个主题目前所能获得的最佳证据，希望健康专业人士能根据他们所处的临床情景、患者的选择和临床判断结合起来，将这些证据运用到临床实践中去。

申明

“最佳实践（Best Practice）”所描述的护理程序必须仅被拥有与此程序相关工作经验的人群所应用。在使用信息之前必须考虑证据的适用性。尽管在编辑这份最佳实践的过程中，亦非常谨慎地总结了可得到的研究结果和专家认同，但经法律许可，对任何由于使用这些证据（在合同中出现，疏忽或其它）所致的任何损失、伤害、支出、花费将不负责任。

［1］The Joanna Briggs Institute.Systematic reviews-the review process，Levels of evidence.2009Available from：http：／／www.joannabriggs.edu.au／pubs／approach.php.

［2］Salmond SW，Begley R，Brennan J，et al.A comprehensive systematic review of evidence on determining the impact of Magnet designation on nursing and patient outcomes：is the investment worth it？［J］JBI Library of Systematic Reviews，2009，7（26）：1144-1203.