Embospher 生物微粒球介入治疗原发性肝癌合并脾功能亢进104例

沧州市传染病医院放射科（河北 沧州，061001）

原发性肝癌为我国常见也是最难治疗肿瘤之一，由于肝癌发生的肝硬化背景及其发生的多中心性、肝内播散等问题，使得肝癌的外科手术治疗显得力不从心。随着医学影像学的进步，其创伤小、疗效显著的经肝动脉化疗栓塞术的介入治疗显得日益重要，是治疗原发性肝癌的首选措施之一。于此同时肝癌患者常合并脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张等门静脉高压表现。而脾功能亢进所致的外周血象减少给肝癌患者的介入治疗带来困难。脾动脉栓塞术，创伤性小、并发症少，可获得脾脏缩小及外周血细胞迅速改善的结果，同时又保留了脾脏的免疫功能而逐渐应用于治疗脾功能亢进［1］。我院2011年1月至2015年2月，应用Embospher生物微粒球作为栓塞材料行肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）+功能性血流脾动脉栓塞术（Function splenic artery embolization，FSE）双介入治疗原发性肝癌合并脾功能亢进104例，术后栓塞效果显著，不良反应甚微。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择我院2011年1月至2015年2月期间，104例原发性肝癌合并脾功能亢进患者在本院行TACE+FSE治疗。全部病例的诊断标准符合卫生部发布的原发性肝癌诊疗规范（2011年版）及脾功能亢进国内的诊断标准（1991）。诊断依据病史、CT、MRI（核磁共振）、B 超和腹腔动脉造影提示的肝脏有实质性占位病变、脾肿大，AFP 升高，病理和血生化有一种或多种细胞减少。104例患者均有乙型肝炎、肝硬化病史，临床确诊为原发性肝癌伴有肝硬化门脉高压症，合并有不同程度的脾功能亢进。

1.2 设备与材料 数字减影血管造影机（Digital Subtraction Angiography，DSA）是德国西门子公司产品，5F 导管鞘，5F RH 管、5FCobra 导管、泥鳅导丝、及SP 微导管（TERUMO）、超液态碘化油注射液均为法国嘉柏公司产品，Embosphere生物微粒球（美国Biosphere Medical 公司生产）规格为100 m～300 m、300 m～500 m、500 m～700 m。

1.3 方法 患者术前3 日常规口服及静脉滴注抗生素预防感染，并于术前4小时禁食物与水，腹股沟区备皮，局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉，将5FCobra导管选入肝总动脉造影，在DSA 透视下，进一步明确肝癌诊断及肿瘤供血动脉。随后应用同轴技术套入SP 微导管超选入肿瘤供血动脉，注入丝裂霉素6mg、阿霉素30mg、5 氟尿嘧啶750mg。在透视下，缓慢注入超液态碘化油进行肿瘤血管床的栓塞，直至血流明显减慢，再用Embosphere 微粒球（直径500 m～700 m）混入适量造影剂经导管注入，实施肿瘤血管床的完全性充填栓塞，再次造影栓塞效果满意。随后将导管再选入脾动脉远1/3 处进行造影，以显示脾动脉分支影像征象及脾脏大小，确认脾动脉主干无胃网膜左动脉、胃短动脉及胰背动脉等分支血管显影。随后给予庆大霉素32 万u+20ml生理盐水及术前所用消炎药+20ml生理盐水分别经导管注入。透视下，随脾动脉血流缓慢注入混有适量对比剂（欧乃派克）的Embosphere 微粒球（直径500 m～700 m），再次行脾动脉造影，根据经验以图像黑白相间的“花斑”评估栓塞范围，如栓塞范围不够，可适量补充栓塞。栓塞后经导管注射地塞米松10 mg，撤管、加压、止血、包扎，术后保肝、利尿、抗感染治疗，有不良反应者对症处理。

1.4 观察指标 ①术前后AFP 的变化。②术后3周复查腹部CT 观察肿瘤的大小及碘油沉积情况。③术前后肝脏彩超中肿瘤血流速度的变化。④观察术后第3、7、15、30 天外周血白细胞、血小板变化及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以均数表示，计数资料以百分率表示，采用2检验独立样本t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 104例患者术前术后外周血细胞计数变化 术后第3、7、15、30 天外周血白细胞、血小板均较术前升高，术后第3 天迅速达到峰值，之后遂渐趋于稳定水平，见表1。

表1 患者术前术后外周血细胞计数比较（×109/L）

2.2 术后3周肝脏CT、彩超情况 术后3周肝脏增强CT 显示肝脏肿瘤体积不同程度缩小，肿瘤未见强化者83例占79.89%。肝脏彩超示术后肿瘤供血与术前比较明显减弱者35例，占33.6%；巨大肿瘤或出现肝动脉、门静脉瘘患者常常出现肿瘤供血有所增快7例，占6.8%。脾脏梗死面积≥50%者9例（8.7%）、30%～50%者54例（51.9%）、≤30%者41例（39.49%）。

2.3 术后不良反应和并发症 术后24h～48h 均出现不同程度的栓塞综合征，表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛和规律性发热，一般无需处理。

3 讨论

TACE 联合FSE 治疗原发性肝癌伴脾功能亢进的优势在于①通过TACE 阻塞肝癌的血液供应，使病灶缺血坏死。②原发性肝癌在肝炎、肝硬化的基础上发展而来，常同时合并脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张等门静脉高压表现。此时若对肝癌患者进行TACE，可使患者的门静脉高压进一步升高，胃底食管静脉曲张加剧，易发生上消化道出血。同时行FSE 可使脾动脉注入的血流量明显减少，流出脾脏的静脉血相应减少，从而减少门静脉有效灌注，使门静脉压降低，脾淤血减少，消化道出血的机率减少。③行TACE 术前外周血常规数值已较低，通过多次TACE 后脾脏体积增大，脾功能亢进更为明显，从而影响肝功能的恢复，极大地影响了肝癌介入治疗的序贯性。脾动脉栓塞可以有效地达到脾脏部分栓塞梗死，从而降低脾脏吞噬破坏血细胞的功能，使外周血常规数升高。④脾脏是人体最大的免疫器官，脾动脉栓塞与脾切除术相比，有改善患者术后免疫功能的作用［1］。近年来出现了肝癌伴脾功能亢进患者行肝脾双介入同时治疗的研究，这些研究表明，两者结合具有较高的临床应用价值［2～5］。

目前临床上多采用部分脾动脉栓塞术（partial splenic embolization，PSE）治疗脾亢，术中一般将导管超选入脾动脉下级动脉即4～5 段动脉进行栓塞，而且实际上各支脾叶动脉供应的脾组织大小并不恒定，故使用该疗法行脾栓塞时仅能做到栓塞脾下动脉供血区域的脾组织，难以达到理想栓塞程度，另外还存在脾栓塞区域分布不均，易致脾功能亢进复发、胰背动脉误栓等问题，并会导致该段脾动脉近端的局部完全性栓塞，其剧烈疼痛、高热、脾脓肿及胸腔积液、大量腹水等相关并发症较为严重。而功能性血管脾动脉栓塞（FSE）则是将导管置于脾动脉中远1/3 处，避开胃网膜左动脉、胃短动脉及胰背动脉，采取栓塞剂脾动脉血流自然漂流、自主趋向的血流动力学原理，从而栓塞脾功能亢进的活跃区。达到较好的栓塞效果，且并发症出现几率低，症状轻［6］。

Embospher生物微粒球是美国FDA批准的Biosphere Medical 公司研发的新型栓塞材料。微粒球由丙烯酸聚合物构成，为惰性材料，在血管内长久稳定不变，颗粒有弹性，体积在受压后可收缩1/3，更容易通过狭窄处。其组织相容性好，将排异反应、炎性反应降到最低，防止因受到刺激而导致的血管痉挛，减小临床疼痛。马立伟等［7-8］选择肝硬化伴脾功能亢进的患者，用微球栓塞脾动脉，经术后随访，患者的血小板水平较术前明显提高，认为微球用于脾动脉栓塞是有效的。微粒球球形结构，直径一致，靶向性良好，能达到完全永久性栓塞；表面光滑，亲水性好，不易簇集和破损，因此不容易阻塞微导管。再行TACE 术中超选入肿瘤的供血动脉，微球可阻断附近的毛细血管，让肿瘤无法从血液中接受补给，亦可阻止已沉积的碘油被血流冲走，能更有效地提高栓塞剂远期疗效。本研究病例显示，生物微粒球在肝癌合并脾功能亢进的双介入治疗中有较好临床效果，安全可靠。

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