内科综合基础治疗联合中医辨证施治慢性乙型重型肝炎疗效分析

2015-03-20

中西医结合肝病杂志 2015年4期

武汉大学附属人民医院感染科（湖北武汉，430060）

我们在2010年至2012年对内科综合基础治疗联合中医辨证施治治疗慢性重型肝炎（CSH）与单用西药患者进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料采用回顾性研究方法，选择2010年6月至2012年7月武汉大学附属人民医院感染科住院患者85例，符合2010年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布更新版指南中有关诊断标准［1］，入院时均有高黄疸、明显消化道症状（恶心或伴呕吐，高度腹胀）、极度乏力，多伴有腹水，少伴有肝性脑病，血清TBIL>171 mol/L，PTA<40%，PLT<100×109/L，HBV DNA>105copies/ml。

将患者随机分为两组。其中治疗组40例，年龄（43±7.2）岁；男性35例，女性5例。对照组45例，年龄（43±7.8）岁；男性38例，女性7例。两组患者在性别、年龄、病情生化指标、病毒学指标及Child-Turcotte-Pugh（C.T.P）积分等方面比较，无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予护肝及抗病毒等内科综合基础治疗。护肝支持治疗：滴注静脉用复方甘草酸苷120～160mg、还原性谷胱甘肽1.2 g、多烯磷脂酰胆碱10～15 ml、促肝细胞生长素160 mg，输注新鲜血浆或白蛋白。针对各种并发症采用适当的对症治疗。抗病毒治疗：有抗病毒指征的选择性口服核苷类抗病毒药物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦）。以上用药每日1次，疗程1月。

治疗组在对照组治疗的基础上，加用中医药辨证论治。湿热蕴结证以清热化湿，凉血解毒为法则，基础方药为茵陈、赤芍各30g，白术、茯苓、泽兰、泽泻、黄芩、蒲公英、败酱草、郁金、丹参、丹皮、紫草各15g，川连6g。脾虚湿盛证以健脾化湿，理气除胀为法则，基础方药为茵陈、茯苓各30g、陈皮、炙半夏、白术、党参、枳实、生薏仁、川朴、杏仁、蔻仁、炙鸡内金各15g。气阴两虚证以益气养阴，活血通络为法则，基础方药为麦冬、五味子、党参、白术、茯苓、白芍、郁金、丹参各15g，炙甘草10g，茵陈、生黄芩、全瓜蒌各30g。每日一剂，煎服两次，每次200ml。疗程1月。

1.3 观察指标血清肝功能（TBil、Alb、ALT）、肾功能（BUN、Cr）、电解质（K+、Na2+、Cl－）、血常规（WBC、PLT）、凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）、HBV DNA，及相关症状、体征，C.T.P 评分。

1.4 疗效评价参考卫生部《中药新药治疗病毒性肝炎临床指导原则》综合评定疗效［2］。显效：临床症状基本消失，黄疸、腹水明显消退，生化检测指标TBil≤80 mol/L，ALT≤75 U/L，PTA≥70%，PLT 恢复正常，HBV DNA 下降2log 以上。有效：症状、体征减轻，TBIL 较原值下降50%，PTA 为40%～60%，PLT 接近正常，HBV DNA 下降1 log 以下。无效：治疗前后症状，体征，及相关血生化指标无改善甚至恶化。

1.5 统计学方法计数资料行X2检验，计量资料数据以（）表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝肾功能变化见表1。

表1 两组患者治疗前后肝肾功能比较（）

与本组治疗前比较，* P<0.05，** P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.2 两组患者治疗前后血常规、凝血功能情况见表2。

表2 两组患者治疗前后血常规、凝血功能比较（）

与对照组治疗后比较，△P<0.01

2.3 两组患者治疗前后电解质病毒定量情况见表3。

表3 两组患者治疗前后电解质、病毒定量指标比较（）

与对照组治疗后比较，△P<0.01

2.4 两组患者治疗前后Child-Turcotte 评分情况见表4。治疗后治疗组C.T.P评分下降明显优于对照组差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 两组患者治疗前后Child-TurcoRe-Pugh 评分比较（）

与对照组治疗后比较，△P<0.01

2.5 两组患者疗效评价见表5。治疗组患者在症状、体征上均有不同程度的好转，功能指标均好转。总体疗效治疗组优于对照组。

表5 两组患者临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

HBV 相关肝功能衰竭是由HBV 感染诱发过强的免疫应答，引起肝细胞大量坏死，从而导致机体肝功能失代偿，是我国引起肝功能衰竭的首位原因。慢性乙型重型肝炎是由乙肝病毒入侵后引起机体免疫损伤，以及在某些细胞因子，炎性介质的作用下，肝细胞的代谢网络发生改变后，引起肝细胞广泛病变和大面积坏死［3］。临床以急剧发病，出现黄疸迅速加深，内毒素血症，不同程度的精神、神经症状，凝血酶原活动度低于40%为特点的一类症候群。祖国医学史籍中并无慢性重型肝炎病名记载，根据临床特征可归为“疫黄”、“急黄”、“黄疸”、“臌胀”、“癥瘕”、“血证”、“胁痛”、“呕吐”、“疫毒”、“积聚”、“厥证”等病证。慢性重型肝炎病因病机中“毒、瘀、虚”是关键，辨证分型较多，但实质均以“毒、瘀、虚”为核心，毒常见热毒、湿毒、湿热之毒、痰浊之毒等，虚常见阴虚、气虚、阳虚等；治疗重点也是针对“毒、瘀、虚”，常用清热解毒、活血化瘀、益气养阴温阳之法［4］。西药护肝和抗病毒治疗可以减轻肝脏炎症、坏死、纤维化并延缓疾病的进展［5，6］。复方甘草酸苷能抑制各种因素介导的炎症反应及通过稳定线粒体膜抑制细胞色素C 释放及其随后Caspase-3 的活化，从而阻断肝细胞凋亡的进程，从而起到保护肝细胞膜、抗炎的作用，又因其有类激素样作用，可抑制过强的细胞免疫反应、抗过敏、免疫调节、对肝细胞损伤的抑制、抑制病毒增殖和对病毒的灭活等作用［7］。多烯磷脂酰胆碱主要活性成分为多聚磷脂酰胆碱二酰甘油，是构成所有细胞膜和亚细胞膜的重要组成部分，具有减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化等功能，从多个方面保护肝细胞免受损害［8］。促肝细胞生长素是从健康乳猪新鲜肝脏中提取出的小分子量生物活性多肽类物质，试验证明能降低肝衰竭动物的死亡率，临床也有一定疗效，而且越是早期应用疗效越好，能促进病变细胞恢复，还可增强肝脏枯否氏细胞的吞噬功能、抑制内毒素的损害及肿瘤坏死因子活性，从而阻止肝功能衰竭。抗病毒治疗是达到慢性乙型肝炎特别是慢性乙型重症肝炎患者治疗总体目标的关键［9］。目前，拉米夫定（LVD）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、替诺福韦（TDF）是全球公认的有效抗乙型肝炎病毒的核苷（酸）类药物。核苷类似物能通过抑制HBV DNA 多聚酶的合成而快速抑制HBV 的复制，进而改善肝功能，防止肝损伤的进一步发展和重症化［10］。中国2010 版的慢性乙型肝炎防治指南明确指出，根据路线进行抗病毒药物的优化治疗方案，具有重要的指导意义［11］。同时以中药清热解毒、益气养阴、凉血活血，可清除免疫复合物、改善肠源性内毒素血症、抗炎、促肝细胞再生从而明显改善症状［12］。治疗中，根据不同证型，选择适当方剂和药物，党参、白术、麦冬、五味子等益气养阴；生地、丹参、郁金滋阴降火，凉血活血；蒲公英、茵陈清热解毒；赤芍凉血活血，清瘀热而退黄［13］。通过以上论证，内科综合基础治疗联合中医药辨证施治治疗慢性乙型重型肝炎疗效优于单一西医治疗。

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