腹腔镜手术与宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果比较*

郭亚利

(北京市海军总医院妇产科， 北京 100048)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指行剖宫产术后再次妊娠，但绒毛、孕囊、胚胎等着床于往期剖宫产切口的瘢痕处［1］。因周围完全包绕着瘢痕部位的纤维组织及子宫肌层，阻断了其与宫腔、输卵管的连通，而随着妊娠进展，相关组织与子宫肌层黏连加剧甚至植入，严重者还可穿透子宫，导致子宫破裂、阴道大出血，故CSP是剖宫产术后潜在的远期严重并发症［2］。对于CSP，除保守治疗(药物)、清宫术、腹式手术等传统治疗方法外，近年来腹腔镜手术、宫腔镜手术因微创、疗效好、安全性高等优势，应用越来越广泛。本文便探讨了宫、腹腔镜手术治疗CSP的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年1月至2013年12月在我院就诊的63例CSP患者，均符合B超诊断标准［3］:宫腔、宫颈管空虚，未见孕囊;混合性包块或孕囊位于既往剖宫产的瘢痕处或子宫峡部前壁宫颈内口水平;膀胱壁与包块或孕囊之间的子宫肌层连续性中断。年龄22～39 岁，平均(32.6±3.3)岁;既往剖宫产次数，1 次40例，2次23例;本次妊娠与前次剖宫产间隔时间为10个月～6 年，平均(2.3±1.1)年;停经时间 53～77d，平均(66.3±4.2)d，其中因停经或清宫后阴道流血就诊31例，因外院人流时阴道大量流血而转入我院13例，因停经后伴腹痛就诊10例，经B超检查发现9例;血人绒膜促性腺激素β亚单位(β－hCG)水平为10～1.8×105IU/L，平均(6234±3077)IU/L;不规则包块型 39例，其平均直径为(5.7±3.0)cm，孕囊型 24 例，其平均直径为(4.3±2.5)cm;内生型(即胚胎种植在子宫瘢痕表浅部位，且孕囊向宫腔、子宫峡部方向生长)37例，外生型(即孕卵绒毛植入子宫瘢痕部位的深部肌层，且向腹腔、膀胱方向生长)26例。

1.2 方 法

1.2.1 预处理:所有患者入院后，先行血尿常规、心电图、肝肾功能等常规检查，明确有无手术、化疗等相关禁忌证。对于血β－hCG＞10000IU/L，且无胎心搏动者，术前予以50mg/m2甲氨蝶呤(MTX)单次肌注，3～7d、1～2周后分别复查血 β－hCG、超声，若血 β－hCG降至≤5000IU/L，可准备手术;若下降不满意，1周后再次予以甲氨蝶呤。对于有胎心搏动者，先行子宫动脉栓塞+子宫动脉灌注MTX等治疗，栓塞后2周内可准备手术。

1.2.2 宫腔镜手术:内生型患者行宫腔镜下病灶切除术:选用单极电切镜，切割、凝固功率分别为35～50W、30～40W;灌流液则用5%甘露醇。先利用宫颈扩张器将宫颈扩张至11号，再置入宫腔镜，仔细观察宫腔形态、妊娠病灶及其周边情况后，用环形电极剥离、切除妊娠病灶，若见出血点，行定点电凝止血;妊娠组织完全清除后，用环形电极修整子宫壁妊娠物着床处的局部凹陷下缘及底部组织，若见出血点，行定点电凝止血，以除尽可能存在的微管道及子宫切口憩室。术中予以10IU垂体后叶素宫颈内注射。

1.2.3 腹腔镜手术:外生型患者行腹腔镜病灶切除术:选择两侧腹壁及脐下正中为穿刺点，置入腹腔镜相关器械;建立气腹，压力控制在10～15mmHg;仔细观察子宫、膀胱及其周边情况，明确子宫下段膀胱下缘处突起物位置后，先在其旁予以10IU垂体后叶素子宫肌层注射，推离膀胱后，切开突起物最隆起处的子宫浆肌层，除尽其内血块及组织后，再修整妊娠物种植处的子宫瘢痕组织;用可吸收线(2～0)全层连续缝合子宫创面。

1.2.4 术后抗感染治疗:术后常规应用3d抗生素，以防感染发生;密切监测阴道流血量及生命体征，若均无异常，3～5d便可出院。无生育要求者，建议长期避孕，若有生育要求，建议避孕＞3个月。

1.3 观察及随访指标:观察指标:记录手术相关情况，包括时间、术中失血量、并发症及术后住院时间。所有患者随访1年，内容包括临床症状改善情况、阴道流血情况(量及持续时间)、血β－hCG情况(具体值及恢复正常时间)及再孕情况等。疗效评价标准:术后超声提示包块消失或明显减小，血β－hCG水平降至正常范围或明显下降－成功;超声提示妊娠物不断增大，或血β－hCG下降缓慢甚至升高－失败。

1.4 统计学处理:采用SPSS19.0统计软件处理，定性资料以n或%表示，采用χ2检验;定量资料以(±s)表示，采用t检验;等级资料比较，采用秩和检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料:宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者的一般资料组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者的一般资料比较(±s或n)

表1 宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者的一般资料比较(±s或n)

项目 宫腔镜组 腹腔镜组 t或χ2 P值年龄(岁) 33.2±3.6 32.4±3.0 0.928 0.179既往剖宫产次数(1 次/2 次) 24/13 16/10 0.073 0.787本次妊娠与前次剖宫产间隔时间(年) 2.1±1.3 2.3±1.5 0.564 0.287停经时间(d) 65.8±5.3 67.0±4.0 0.975 0.167血 β－hCG 水平(IU/L) 6144±3098 6285±3051 0.179 0.429妊娠物分型(不规则包块型/孕囊型) 22/15 17/9 0.227 0.634包块/孕囊直径(cm) 5.2±3.3 5.0±2.8 0.252 0.401

2.2 临床疗效:腹腔镜组26例CSP患者手术均成功，无转开腹术情况，手术成功率100%(26/26)，术后病理均可见绒毛，3～7周后月经复潮且规律，B超复查提示子宫、附件正常;宫腔镜组37例CSP患者，1例因术中大出血转开腹术，2例因术后血β－hCG下降不明显，B超复查提示子宫下段有包块，再次行腹腔镜术，手术成功率91.9%(34/37)，3～7周后月经复潮且规律，手术成功者3～7周后月经复潮且规律，B超复查提示子宫、附件正常。两组手术成功率组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者的临床疗效比较(n)

2.3 观察及随访指标:较之宫腔镜组，腹腔镜组CSP患者的术中出血量明显多，手术时间明显长，术后血β－hCG恢复至正常时间及月经恢复时间明显短，差异有统计学意义(P＜0.05)，而住院时间、术后阴道流血时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者的观察及随访指标比较(±s)

表3 宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者的观察及随访指标比较(±s)

指标 宫腔镜组(n=37) 腹腔镜组(n=26) t或χ2 P值术中出血量(mL) 45.8±8.9 155.3±10.4 44.837 0.000手术时间(min) 56.4±8.2 101.2±7.9 21.671 0.000住院时间(d) 6.5±1.0 7.0±1.5 1.589 0.207术后阴道流血时间(d) 9.5±2.0 8.5±2.5 1.761 0.184术后血 β－hCG 恢复至正常时间(d) 24.5±0.5 18.5±4.5 8.067 0.000术后月经恢复时间(d) 35.0±4.0 25.5±4.5 8.813 0.000

3 讨 论

CSP属罕见的异位妊娠，发病率相对较低，但随着近年来剖宫产率的增加及临床辅助检查手段的提高，其发病率呈明显上升趋势［4］。CSP发病机制至今尚未明确，临床认为可能与剖宫产后子宫内壁瘢痕愈合，肌层缺损，致使子宫肌层至宫腔间形成窦道，受精卵于再次妊娠时，生长在窦道内或瘢痕缺陷处有关，或因子宫内膜受损(无种植能力)，子宫峡部瘢痕延至子宫前壁，致受精卵着床位置改变［5，6］。多次人流、子宫内膜炎等，是导致CSP的次要因素，其可致子宫内膜损伤及血管和蜕膜生长、发育不良，使得绒毛向子宫肌层生长，以获取血供［7］。CSP胚胎在剖宫产瘢痕处向宫腔内方向或腹腔、膀胱方向不断生长，可能导致子宫破裂、大出血。因此，其早期诊断及治疗很关键。

CSP的临床治疗方法主要包括MTX化疗、米非司酮口服、子宫动脉栓塞、阴式病灶清除术、开腹术、宫腹腔镜术及子宫切除术等。其中，宫腹腔镜术是近年来临床较为推崇的微创手术。宫腔镜术主要用于治疗妊娠物向宫内生长的情况，可最大限度保留子宫完整性，在宫腔镜直视下，可更好地观察CSP妊娠囊及其周围情况;用环形电极即时清除病灶，定点电凝止血，可减少盲目刮宫诱发的大出血，避免加剧子宫内膜损伤，同时降低宫腔黏连可能性;手术结束前可明确宫腔内有无残留组织，还可通过修整子宫瘢痕的局部缺陷，预防CSP复发。腹腔镜术演变自子宫切开取胚术，主要用于治疗CSP妊娠物向腹腔、膀胱方向生长的情况，在保证除尽CSP病灶的同时，可使血β－hCG快速、明显下降，还可切除子宫旧瘢痕，加固子宫下段缝合，以修复切口。

本组研究发现，腹腔镜组、宫腔镜组的手术成功率分别为100%、91.8%，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);较之宫腔镜组，腹腔镜组的术中出血量明显多，手术时间明显长，术后血β－hCG恢复至正常时间及月经恢复时间明显短，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示对于CSP，宫、腹腔镜疗效均可，且各有优势，宫腔镜术术中出血少、手术时间短，腹腔镜术术后血β－hCG恢复至正常时间及月经恢复时间明显短。本组总结体会:①应根据CSP妊娠物生长方向及其大小，选择宫或腹腔镜手术;本研究宫腔镜组中，3例手术失败患者，均由包块直径过大而致，因此除B超提示妊娠物向宫腔内生长，且直径＜3cm，血β－hCG偏低，可考虑宫腔镜术外，选择腹腔镜术更安全;②术前行MTX化疗、子宫动脉栓塞等预处理，可使绒毛活性下降，局部血供减少，术中大出血风险降低，故能提高腔镜手术成功率;③在明确病灶后、切割前，予以垂体后叶素宫壁或宫颈肌注，可明显减少术中出血;虽然本研究腹腔镜组的术中出血量明显多，但均在安全范围内;④宫腔镜术中，尽量选用环形电极，仅在见出血点时，改用点状电极电凝止血;腹腔镜术中，应充分推离膀胱，以确保完全暴露术区，减少对周围组织的电损伤;⑤手术除应清除妊娠物及其周边组织外，还需修整子宫瘢痕及其周边组织，在确保手术彻底的同时，还可除去子宫壁微管道，使CSP复发风险下降。

［1］ Yang Q，Piao S，Wang G，et al.Hysteroscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar［J］.Minim Invasive Gynecol，2009，16(4):432～436.

［2］ 刘欣燕，吴琳琳.剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展［J］.中国计划生育和妇产科，2013，5(4):8～11.

［3］ Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398～400.

［4］ Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical－isthmic pregnancy:a proposal method［J］.Fertil Steril，2009，92(2):829.

［5］ 罗蒙.腹腔镜治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(4):308～309.

［6］ 夏晓平.剖宫产瘢痕部位妊娠的临床诊治分析［J］.检验医学与临床，2014，11(12):1618～1619.

［7］ 郑豫，邱春萍，曹爱娥.宫腔镜与腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠效果及影响因素研究［J］.中国医药导报，2012，9(11):47～49.