绿激光和TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的比较*

沈弋桢， 俞能旺， 宋 华， 付宝琛， 张爱民

(济南军区总医院泌尿外科， 山东 济南 250001)

膀胱癌指在膀胱黏膜上出现的恶性肿瘤，为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，属于全身十大肿瘤之一，非肌层浸润性膀胱癌(non muscle－invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱癌的3/4以上［1］。经尿道膀胱肿瘤切 除 术 (transurethralresection ofbladdertumor，TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌常用的方法［2］，但该手术存在闭孔神经反射、膀胱穿孔及出血等潜在并发症风险，对于初学者操作更有一定难度［3］。近年来，绿激光(KTP激光)被应用于临床膀胱癌的治疗，取得了一定效果［4］。本次研究选取我院102例非肌层浸润性膀胱癌患者为研究对象，比较分析绿激光汽化术与TURBT的治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取我院102例非肌层浸润性膀胱癌患者为研究对象，纳入标准:①确诊为非肌层浸润性膀胱癌患者;②有明确病理分级，分级采用2004年WHO非浸润性尿路上皮癌分级系统［1］。③排除存在淋巴结转移患者、术后未规律进行膀胱灌注化疗者、使用其他抗肿瘤方式治疗者及失随访患者。根据知情自愿原则自主选择两种不同手术，行激光汽化术的52例患者设为观察组，行TURBT的50例患者设为对照组。观察组男性36例，女性16例;年龄51～74岁，平均年龄(64±3)岁;肿瘤数目单发27例，多发25例;肿瘤直径为(23.1±7.9mm);低级别恶性肿瘤 35 例，高级别 17例。对照组男性36例，女性14例;年龄54～78岁，平均年龄(66±4)岁;肿瘤单发26例，多发24例;肿瘤直径为(24.3±8.2mm);低级别恶性肿瘤 36 例，高级别 14例。两组患者在性别、年龄、肿瘤数目、大小及病理分级等方面无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式:观察组行绿激光汽化术，采用硬膜外麻醉，截石位，常规消毒铺巾，使用非接触式绿激光系统(美国 Laserscope公司产)，先置入绿激光汽化镜，观察了解膀胱肿瘤情况，再置入光纤，调节功率为70 W，瞄准肿瘤启动激光，根据肿瘤位置和大小调整光纤头部距离和角度，尿管口位置肿瘤预留置输尿管导管，基底宽者由肿瘤表面汽化至肌层，瘤蒂细长的肿瘤先离断再汽化基底组织与浅肌层。如果出血，可调至30W距离3mm左右汽化止血。手术完成置入F20尿管，常规抗感染治疗，术后规律灌注吡柔比星化疗，定期复查。对照组行TURBT治疗，麻醉方式及所选体位同观察组，常规消毒铺巾，使用Storz电切镜，切凝功率为120 W/70 W，甘露醇灌注液，瘤蒂细长者直接电切基底组织完整切除，大体积肿瘤电切由表面至浅肌层，电灼肿瘤周围1.5cm范围内粘膜组织。电切完成置入F20尿管，常规抗感染治疗，灌注化疗及复查同观察组。

1.3 观察指标:观察记录所有患者的手术耗时、出血量、尿管置留时间、肉眼血尿时间、住院时间及并发症发生情况，并进行术后膀胱癌复发的生存分析。

1.4 统计学方法:使用 SPSS 19.0软件对所得数据进行统计处理，计数资料以例数描述，两样本比较采用秩和检验;计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验;多因素分析采用Cox比例风险回归模型。当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组手术耗时、出血量及术后情况比较(±s)

表1 两组手术耗时、出血量及术后情况比较(±s)

组别 例数 手术耗时/min出血量/mL尿管保留时间/d血尿时间/d住院时间/d观察组 52 26.9±6.8 17.9±5.7 1.7±0.6 2.2±1.2 4.1±1.4对照组 50 28.9±9.8 22.1±8.2 4.2±1.2 3.1±1.3 4.5±1.5 t 值 － 0.312 0.528 4.275 3.724 2.236 P 值 － ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05

2.1 两组患者手术情况比较:观察组与对照组的手术耗时及术中出血量比较均无显著性差异(P＞0.05);而对于尿管保留时间及血尿时间，观察组远短于对照组，具有极显著性差异(P＜0.01);对照组的住院时间显著长于观察组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症及复发率情况:两组并发症情况的比较采用秩和检验，计算Z值为2.135大于1.96，即P＜0.05，观察组患者并发症的发生率显著小于对照组。见表2。

表2 两组患者术后并发症及复发率情况比较

2.3 两组患者影响复发率的危险因素分析:将影响膀胱肿瘤复发的相关因素:肿瘤数目(单发/多发)、肿瘤大小(≥3.5cm/＜3.5cm)、病理分级(高级别/低级别恶性倾向)及手术方式(绿激光/TURBT)进行多因素Cox回归分析。直径≥3.5 cm的较大肿瘤与较高的病理分级有高复发风险，二者与术后膀胱肿瘤复发的相关性均具有统计学意义(P＜0.05)，而肿瘤数目和绿激光、TURBT两种不同的手术方式与膀胱癌术后复发无显著相关性(P=0.243)。见表3。

表3 影响复发的多因素Cox回归分析

3 讨 论

膀胱癌为泌尿系统常见恶性肿瘤，该病在美国男性中的发病率仅次于前列腺癌、肺癌和直肠癌，位居第4［5］，近年来，该病在我国呈现上升趋势，严重威胁患者生命与健康。膀肮肿瘤根据其浸润深度可分为肌层浸润性与非肌层浸润性膀胱癌，TURBT是目前非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式，该手术可保留膀胱功能、能反复进行，但术中有一定危险，且易复发，多用于单发性膀胱癌的治疗［6］，TURBT切除基底部时需电凝止血，创面较大的电凝结痂影响辨别层次切除，可能导致癌细胞残留，而其与膀胱灌注化疗药物联合应用能降低复发率。绿激光是水环境下进行软组织汽化去除的理想工具，近年来逐渐被广泛应用于临床，该手术出血量少，无闭孔神经反射、继发出血等并发症，与本次研究相符。绿激光与血红蛋白亲和度高，汽化作用强，可迅速封闭凝固组织创面的血管及淋巴管以减少肿瘤扩散［7］。

本次研究结果显示，观察组手术耗时及术中出血量与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)，但尿管保留时间及血尿时间显著短于对照组(P＜0.01)，住院时间亦短于对照组(P＜0.05)。观察组患者并发症的发生率显著小于对照组(P＜0.05)，对照组的并发症主要为闭孔神经反射。将影响膀胱肿瘤复发的相关因素:肿瘤数目(单发/多发)、肿瘤大小(≥3.5cm/＜3.5cm)、病理分级(高级别/低级别恶性倾向)及手术方式(绿激光/TURBT)进行多因素Cox回归分析。直径≥3.5 cm的较大肿瘤与较高的病理分级有高复发风险，二者与术后膀胱肿瘤复发的相关性均具有统计学意义(P＜0.05)，而肿瘤数目、两种不同手术方式(绿激光VS TURBT)与膀胱癌术后复发无显著相关性(P=0.243)。

［1］ 那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京: 人民卫生出版社，2011.21～29.

［2］ 郭应禄，何志富 .经尿道膀胱肿瘤切除术、泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004.98.

［3］ 夏术阶.2μm外科激光治疗系统在泌尿外科的应用［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(10):725～727.

［4］ 张锐，于书画.绿激光汽化术治疗非肌层浸润性膀胱癌138例临床分析［J］.黑龙江医学，2012，36(5):361～362.

［5］ JemalA，Siegel R，Ward E，et al.Cancer Stastics，2008［J］.CA Cancer Clin，2008:58(2):71～96.

［6］ 程跃，蒋军辉，李和明，等.经尿道电切术治疗高危多发性非肌层浸润性膀胱癌(附21例报告)［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1(2):72～74.

［7］ 郭中杰.200例经尿道膀胱癌电切患者早期常见并发症分析［J］.检验医学与临床，2010，7(4):337～338.