小梁切除术对眼表泪膜功能的影响研究*

李 达， 杨 阳， 马莲芳， 王丽丽

(陕西省榆林市星元医院眼科， 陕西 榆林 719000)

小梁切除术作为治疗青光眼的经典方法被广泛应用于临床多年［1，2］。但临床结果表明，部分患者在行小梁切除术后可出现眼部干涩、异物感、眼胀与结膜充血等症状［3］。本研究选取62例青光眼患者，将其行小梁切除术后的眼表泪膜功能进行了研究，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象:选择本院2012年3月至2013年12月收治的62例75眼青光眼患者作为研究对象，其中男28例(33眼)，女34例(42眼)，年龄45～73岁，平均年龄(53.5±7.2)岁，眼压为 33～64mmHg，平均(40.02±3.64)mmHg。入选标准:①原发性急性闭角型青光眼急性发作期，眼压控制正常，房角检查见房角粘连、关闭范围大于120度;②原发性开角型青光眼或慢性闭角型青光眼，药物无法控制眼压，患者视野损害进行性加重。排除标准:①有眼外伤、眼部激光、眼科手术史等;②合并代谢性疾病或自身免疫病等系统性疾病;③倒睫、角膜病变等其他眼病或长期佩戴角膜接触镜史。

1.2 手术方法:所有患者术前根据入院时眼压与青光眼类型选择不同降压药物使患者眼压小于或接近21mmHg。2%利多卡因注射液行上方球结膜下浸润麻醉。开睑器开睑，缝上直肌，作以11～1点位以穹窿为基底的结膜瓣，灼烙巩膜面止血。于上方角巩膜缘后作12点位梯形(上底3mm，下底5mm，高4mm)板层巩膜瓣，向前剥离至角膜缘内1mm。角膜穿刺进入前房，于3点方位作一辅助切口。然后靠近巩膜瓣下角巩膜交界处切除1mm×3mm的角膜缘深层组织，并做虹膜周边切除。用尼龙线行褥式缝合梯形巩膜瓣两上角，自前房穿刺口注入平衡盐溶液，冲洗前房。将结膜瓣缝合于角膜缘，使结膜瓣覆盖手术区域。结膜下注射地塞米松2.5mg及妥布霉素2万U，术后次日打开包扎，妥布霉素加地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，持续2周，以后根据眼部炎症情况酌情增减药量与频次，直至停药，局部不加任何人工泪液。

1.3 观察指标

1.3.1 常规眼科检查:记录患者术前术后眼压、前房角开放程度及视力等指标。

1.3.2 眼表泪膜功能检查:分别统计患者术前，术后1d、7d、1个月与3个月的下列各指标:①基础泪液分泌试验(SIt):该试验可反映泪液基本分泌情况。检查方法:采用天津晶明有限公司的标准泪液检测滤纸条(5mm×35mm)，测量不使用表面麻醉状态下5min的湿长。②泪膜破裂时间(BUT):可提示泪膜的稳定性。检查方法:采用天津晶明有限公司的标准荧光滤纸条，按常规检测方法检测。③角膜荧光染色(FL):可反映角膜上皮缺损情况。检查方法:将角膜分为4个象限，每个象限根据染色程度分为0～3分，将1%荧光素钠滴入结膜囊内，采用0～12分制记录染色结果。④球结膜上皮印迹细胞学检查:将0.4%盐酸奥布卡因低于患者结膜囊内，将乙酸纤维素滤膜裁成直径约8mm的圆形滤膜片，将滤膜片置于颞上方球结膜取材后染色。随机选取5个高倍镜下视野，按Nelson分级系统，以上皮细胞核浆比作为该膜片的分级。同时统计不相邻的5个高倍镜下杯细胞数。⑤眼症状评分:干眼症状包括干涩感，异物感，烧灼感3项，每个项下无症状的计0分;持续出现明显症状计1分;间断出现轻度症状计2分;持续出现明显症状计3分。3项症状的评分相加，则为干眼症状评分结果，计0～9分。

1.4 统计学方法:本研究数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，所有数据先进行正态性检验，符合正态性分布的数据两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验，不符合正态分布的进行非参数检验。以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比患者术前术后眼压、前房角开放程度与视力变化:结果显示，术后患者眼压与前房角开放程度具有明显下降，视力有明显提升，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前术后患者眼压视力前房角开放程度对比(±s)

表1 术前术后患者眼压视力前房角开放程度对比(±s)

时间 眼数 眼压(mmHg) 视力 前房角开放程度(度)术前 75 40.02±3.64 0.24±0.27 231.03±17.28术后 75 14.29±2.98 0.73±0.31 78.38±9.25 t 值 8.235 6.301 15.395 P 值 0027 0.032 0.017

2.2 比较患者各时间点的SIt、BUT与FL值:患者术后1d，术后7d与1月后，SIt、BUT均较术前降低，FL与干眼评分较术前增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后3个月后，SIt，BUT与FL均恢复至术前水平，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 术前术后SIt BUT与FL与干眼评分值比较(±s)

表2 术前术后SIt BUT与FL与干眼评分值比较(±s)

注:与同一指标术前比较，*P＜0.05，差别有统计学意义

检查时间 SIt(mm) BUT(s) FL(分) 干眼评分(分)术前 12.02±4.28 9.23±2.43 1.03±0.42 8.25±4.23术后 1d 8.91±2.43* 8.14±2.36* 2.84±0.53* 10.43±5.01*术后 7d 9.12±2.56* 7.61±3.01* 2.43±0.49* 10.23±4.82*术后 1 月 9.92±3.25* 7.23±2.93* 2.31±0.51* 11.32±6.25*术后 3 月 13.02±4.29 9.73±2.35 1.10±0.35 10.86±5.21*F 值 7.343 5.238 4.927 11.252 P 值 0.024 0.042 0.047 0.018

表3 术前术后结膜上皮细胞鳞状化生分级与杯状细胞密度比较(±s)

表3 术前术后结膜上皮细胞鳞状化生分级与杯状细胞密度比较(±s)

检查时间 结膜上皮分级(级)杯状细胞密度(个/mm2)术前 0.87±0.43 26.92±10.46术后 1d 1.38±0.62* 9.05±7.32*术后 7d 1.41±0.56* 9.32±7.05*术后 1 月 1.45±0.75* 9.28±6.93*术后 3 月 1.46±0.99* 9.55±8.25*Z 值 6.854 13.785 P 值 0.013 0.007

2.3 比较患者各时间点的结膜上皮细胞鳞状化生分级与杯状细胞密度:患者术后结膜上皮细胞鳞状化生分级增加，杯状细胞密度降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨 论

青光眼是一种慢性致盲性疾病，小梁切除术作为治疗青光眼的常规手术，在治疗眼病的同时还可能影响患者眼表泪膜的功能。小梁切除术是通过切除部分角巩膜深层组织，在结膜下建立房水外引流通道的方法降低眼压。术后因房水经角巩膜切口处外渗，可形成一个有功能的滤过泡［4］。正常情况下眼表与泪腺组织通过完整的神经系统反射环路是维持泪液分泌功能的基础。若手术过程中神经反射功能出现异常，则可能破坏泪膜稳定性，影响泪液量，出现干眼症状［5］。

干眼症状主要表现为诸如眼干涩、异物感、烧灼感、结膜充血、分泌物等体征，同时可反映在诊断性试验上［6，7］。基础泪液分泌试验(SIt)是反映泪液分泌的基本情况的指标，当SIt低于正常值时，表明患者反射性泪液分泌量减少，可间接反映泪腺中各种神经数量或形态的异常。泪膜破裂时间(BUT)可有效的描绘泪膜的稳定性，当泪膜破裂发生后通过每次瞬目可重建泪膜，引起泪液蒸发，当泪膜破裂时间缩短时，可客观反映泪膜脂质层的功能得到破坏。角膜荧光染色(FL)可使角膜上皮细胞缺损处着色，反映角膜上皮缺损情况。当泪膜功能异常时，角膜上皮细胞失活，出现缺损，染色程度加深。

在本研究中，患者行小梁切除术后眼压与前房角开放程度具有明显下降，视力有明显提升，表明经手术后，患者视力恢复良好。研究中发现，患者术后结膜上皮细胞鳞状化生分级增加，杯状细胞密度明显降低。这一病理变化与滤过手术后眼表结构破坏有关，由于手术过程中不可避免的损伤了杯状细胞最为密集的结膜组织，使杯状细胞的数量与密度明显下降，从而影响泪膜稳定性［8］。

同时术后SIt、BUT、FL与干眼评分较术前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明术后眼表泪膜发生明显变化，泪膜稳定性下降。术后3个月各指标基本恢复正常，与术前无明显差异。术后泪膜稳定性变化的主要原因在于:①药物影响。许多报道指出，手术前后的降眼压药物的连续使用可改变细胞膜的渗透性，破坏角膜上皮的完整性，造成角膜上皮点状剥落，因而影响眼表泪膜的功能。②术中眼表上皮的机械损伤、角膜经长时间灯光直射及术后球结膜水肿、炎性反应以及结膜切口与缝线的存在均可引起眼表泪膜中水化黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能，从而导致眼表泪膜的破裂。当术后炎性反应消退后，眼表泪膜功能日趋正常。③术后形成的滤过泡干扰了眼睑的瞬目功能，对滤过泡邻近区域角膜表面的泪膜分布产生影响，降低泪膜在眼球表面分布时的表面张力，从而引起局部角膜干燥。④手术可损伤自上方角膜缘进入角膜的神经，使上半角膜部分去神经支配，导致神经末梢或细胞功能阻滞使局部角膜知觉功能消退，从而使反射性泪液分泌量减少。

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