远程监护模式在心力衰竭病人自我管理中的应用进展

张 熠，何玲玲，曲 莹，刘丽丹

心力衰竭（HF）已经成为世界范围内危害公共健康的首要心血管疾病。目前，心力衰竭尚不能治愈，需要对病人进行长期追踪和治疗，但多数病人采取家庭自我管理结合医院定期复诊的诊疗形式，缺乏连续性。此外，医疗资源分布的不平衡限制了门诊随访和心力衰竭病人的就诊。在此背景下，随着计算机和信息技术的发展，远程监护（telemonitoring，TM）应运而生。以其早期预警病情恶化、早期调整治疗方案，开辟了心力衰竭病人自我管理的新模式。现将其进展综述如下。

1 远程监护概述

远程监护即利用通信网络终端的生理信息和医学信号传送到监护中心进行分析并给出诊断意见的一种技术手段［1］，是伴随着计算机技术、通信技术的发展而发展起来的，主要由监护客户端、监护中心及将两者联系起来的数据通讯网络三部分组成。主要实现远距离采集病人生理数据、监护指标，结合音频、视频等资料进行远距离传输并作初步整理，提供决策支持。工作人员可随时通过互联网查看病人的传输信息，用户可得到诊断结果、治疗建议的反馈，也可以自行登录用户界面查看、下载监护信息作为健康状况的参考。近年来，伴随无线通信网络技术的发展、经济技术成本的下降、自动化监护设备的出现，对病人的监护突破了单纯的短信、电话咨询。远程监护逐步从被动变为主动、互动，从非同步、非实时变为同步全天24h不间断的监护模式，并向着远程监护管理体系的方向发展［2］，组建完整的远程监护中心，通过植入式或非植入式远程监护器械实现多种类型数据的实时自动监护，专业医护人员全程处理数据，使远程监护模式更具多样化。

2 心力衰竭病人的远程监护模式

2.1 结构化电话支持 结构化电话支持是以短信、电话为依托，随访病人健康状况的一种较为传统的远程监护模式。刘庚等［3］对干预组采用标准电话随访手稿进行以护士为主导的14周电话访问，发现干预组病人的知识水平和生活质量得到明显改善，两组病人再入院率差异无统计学意义。Chaudhry等［4］的研究是要求病人每天使用完全免费的电话接听系统，按键回答系统内预设问题的方式收集心力衰竭病人的健康信息。Cochrane系统评价指出，结构化电话支持明显降低了心力衰竭相关住院率，在降低心力衰竭病人全因死亡率方面差异有统计学意义［5］。Chaudhry等［4］的研究中未能证实其在降低全因住院率和死亡率上的效果。结构化电话支持简单易行、投入成本低，但监护指标较为单一，因此反映心力衰竭病人病情变化的能力有限。同时该模式对病人的依从性提出了较高要求，有些病人甚至从未使用过电话接听系统，这需要工作人员及时鼓励病人继续参与。

2.2 非植入式远程监护 非植入式远程监护是利用外在器械设备实现监护，在方便采集病人生理数据、监护指标的同时，允许其在一定范围内随意移动以获取病人的生理数据、心电图、血压、血糖、血氧饱和度、心率变异、血清脑钠肽浓度（BNP）、体重等监护指标。Koehler等［6］把家庭便携式三导联心电图机、血压计、体重计通过无线蓝牙连接到个人数字助理，自动传送测量指标到监护中心。Scherr等扩展手机的功能，将手机作为发送监护指标、接收反馈信息的终端对心力衰竭病人实施远程监护［7］。智能手机的便携、普及为随时随地监护病人的病情变化创造了便利的条件。近期的两项系统评价均认为非植入式远程监护能够显著降低心力衰竭病人的全因死亡率和心力衰竭相关的住院率，减轻医疗费用，提高心力衰竭病人的生存质量［5，8］。虽然 在 Koehler等［6］基于710例的大样本远程监护的研究中未能得到证实，但他指出，研究结果阴性并不能否定远程监护的潜力，今后的推广中要特别注意纳入标准，找到最佳的目标人群。此种模式相对结构化电话支持而言，监护指标更具多样化，因此能够获得更多的信息，在监护过程中可减少由自测、自报所产生的误差，可以实现自动采集数据、实时数据动态监测，方便早期发现病情变化、及时上门随访教育、改善治疗方案，发挥了更强大的远程监护功能。

2.3 植入式远程监护 越来越多有心力衰竭史的病人或有心力衰竭高危风险的病人通过佩戴永久性心脏起搏器（PPM）、心脏再同步化治疗（CRT）或埋藏式心脏转复除颤器（ICD）获益。植入式远程监护包括具备远程监护功能的PPM、CRT或ICD监测病人的胸廓内阻抗、心率变异性（HRV）、平均心率、心律失常、活动能力等和专门的血流动力学监测器械直接监测右心室压力、肺动脉压力、左心房压力等［9］。近年来，PPM、CRT或ICD将心功能监测技术和血流动力学监测技术融合在一起，使远程监护的内容更加丰富。Lieback等［10］的研究结合了植入式和非植入式远程监护模式。利用外部器械监护心力衰竭病人的体重、血压，利用病人植入的CRT或ICD监护胸廓内阻抗、活动耐力、24h平均心率、静息心率及两者差值，结果表明这种联合监护的效果更加明显。植入式远程监护在反映心力衰竭病人病情变化方面更具敏感性，如胸廓内阻抗在预测心力衰竭病人再入院率方面的敏感性远高于体重监测［9］。监护指标均为自动获取，因此对病人依从性要求相对较低。多种远程监护模式的结合，多项监护指标的综合分析可以增强对心力衰竭病人病情变化的预警能力，但如何高效地选择监护指标，哪些指标具有协同预测功能还需进一步研究。在此模式下，需要注意植入器械的功能状态、工作状态和程控参数。把监护指标的预置阈值设定的过分严格以及系统误报可能成为增加心力衰竭病人再入院率的一个因素。

3 远程监护中心护理人员工作要求

远程监护并不是单纯依赖现代器械发挥作用，更重要的是监护中心工作人员对获取信息的加工处理为临床决策提供支持，适时为病人提供健康信息的反馈、健康咨询，鼓励病人积极参与疾病的自我管理。护理人员是与病人打交道最多的一个群体，因此成为多学科团队工作人员的主导，在监护工作中发挥中坚力量［11］。然而新技术的应用对护士的素质提出了新的要求。需要更新相关知识和技能，特别是计算机知识，能够熟练使用操作界面，处理简单的系统故障；需要强化专业知识和技能，能够初步分析监护指标判断病人现状，具备处理预警事件的能力，为诊疗提供参考意见；作为病人的健康管理者能够善于发现病人存在的问题并给予解答，能够以异常指标为依据为病人提供个体化的健康教育指导；作为远程监护的主导者需要具备一定的管理能力，协调多学科医疗团队的工作，确保远程监护模式有条不紊的运作。

4 小结

远程监护是信息化社会进程中的产物，弥补了地区间医护资源不均、不足的问题，使长期跟踪慢性病病人、早期预警病情恶化、及时应对突发状况、适时提供健康教育成为了可能；给心力衰竭病人的自我管理提供了一种重预防、重自身参与的全新模式并显示出积极效应［12］。然而，远程监护作为一个新兴的研究领域，技术的突破、大范围推广等还面临一些问题。其临床、社会经济效益成本，目标病人的选择，疗程的把握及远期效果尚需进一步研究。我国已经研发出多款便携式心电监护器械并得到应用，但基于大样本的系统化远程监护研究尚少，未来发展潜力巨大。

［1］ 陈雯，孙红兵.基于无线传感网络及移动主体的远程医疗监护系统［J］.现代电子技术，2012，35（15）：55－58.

［2］ Anker SD，Koehler F，Abraham WT.Telemedicine and remote management of patients with heart failure［J］.Lancet，2011，378（9792）：731－739.

［3］ 刘庚，李庆印，刘华平.对慢性心力衰竭病人实施标准电话访问管理的效果研究［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：201－204.

［4］ Chaudhry SI，Mattera JA，Curtis JP，etal.Telemonitoring in patients with heart failure［J］.New Engl J Med，2010，363：2301－2309.

［5］ Inglis SC，Clark RA，McAlister FA，etal.Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，8：CD007228.

［6］ Koehler F，Winkler S，Schieber M，etal.Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure：The telemedical interventional monitoring in heart failure study［J］.Circulation，2011，123（17）：1873－1880.

［7］ Daniel S，Peter K，Alexander K，etal.Effect of home－based telemonitoring using mobile phone technology on the outcome of heart failure patients after an episode of acute decompensation：Randomized controlled trial［J］.J Med Internet Res，2009，11（3）：e34.

［8］ Klersy C，De Silvestri A，Gabutti G，etal.A meta－analysis of remote monitoring of heart failure patients［J］.Am Coll Cardiol 2009；54：1683－1694.

［9］ Abraham WT.Disease management：Remote monitoring in heart failure patients with implantable defibrillators，resynchronization devices，and haemodynamic monitors［J］.Eur Heart Rhythm Assoc，2013（15）：40－46.

［10］ Lieback A，Proff J，Wessel K，etal.Remote monitoring of heart failure patients using implantable cardiac pacing devices and external sensors：Results of the insight－HF study［J］.Clin Res Cardiol，2012（2）：101－107.

［11］ Wakefield BJ，Scherubel M，Ray A，etal.Nursing interventions in a telemonitoring program［J］.Telemedicine Journal and Ehealth，2013，19（3）：160－165.

［12］ 郝秋风，魏晓芹.对慢性肺疾病或心力衰竭病人实施家庭远程监护的效果研究［J］.护理研究，2014，28（7A）：2330－2333.