CBCT在上颌窦内断根取出术中的应用

王树斌 耿玉东 施鹏伟

(郑州大学第四附属医院口腔颌面外科 河南郑州 450044)

在牙槽外科的拔牙术中，断根是一种很常见的并发症。由于上颌窦底壁与上颌后牙根尖的关系十分密切，因此在断根拔除时易误将断根压入上颌窦内[1]。取断根可以采取翻瓣去骨法、冲洗吸引法、内窥镜辅助法[2－3]等，但都需要对断根进行准确的定位，才能进行恰当的选择。传统的定位方法是拍摄全景片或者牙片[3]，但是其所呈现的二维图像很难做到准确定位，特别是针对经验不足的医生，而锥形束CT(conebeam CT，CBCT)的应用就可以大大简化这个问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012－2015年在郑州大学第四附属医院治疗的因断根误入上颌窦患者15例，其中有12例是由外院转入郑州大学第四附属医院治疗。所有患者中男性6例，女性9例，平均年龄约在33(27～45)岁;2例为上颌第二前磨牙，6例为上颌第一磨牙，3例为上颌第二磨牙，4例为上颌第三磨牙。

1.2 检查与治疗方法 所有患者在就诊前已通过X线片确诊为断根误入上颌窦，然后于郑州大学第四附属医院行CBCT检查来定位断根的具体位置，从三维层面和多角度来评估断根与拔牙窝、上颌窦底黏膜及上颌窦底骨壁的位置关系。结合牙根进入上颌窦的常见情况[4]和CBCT检查提示，断根与上颌窦的位置关系大致有以下3类:①根部牙槽窝的形态已经破坏，但断根的上方仍有一层低密度影覆盖，说明牙根已突破牙槽窝，但未穿透窦底黏膜。②牙根的影像已经越过窦底，但部分位于低密度软组织影中，部分位于更低密度的窦腔影中，说明牙根有可能已穿破窦底，但牙根黏附于窦底黏膜。③断根距离原牙槽窝有一定的距离，且断根的影像周围主要是更低密度的气像影，说明牙根已完全进入上颌窦。

结合CBCT提供的位置信息来选择相应的手术方案。对于第①类，我们采用经牙槽窝开窗法进行取根，即在原拔牙创适当去除牙槽间隔，扩大拔牙窝，形成一个大小适当的骨窗，并在可视下通过探针尖端取出断根，或通过吸引法将其取出。在去牙槽间隔的时候，可以通过CBCT分析其厚度及和上颌窦底的关系，为手术提供指导，以免造成二次创伤。此外应尽量保留拔牙创的颊侧骨壁，为后期的修复提供骨量。对于第②类，采用从拔牙创颊侧做梯形瓣，翻瓣去除颊侧骨板进入，并在直视下取出，术区以牙龈瓣拉拢严密缝合，以防上颌窦瘘的发生。对于第③类，此类断根已突破上颌窦底，并随着患者的活动而远离原来的拔牙创，采用经上颌窦前壁开窗取出法，即根据CBCT提供残根在上颌窦的具体位置，以邻牙作为参照物，避开邻牙的根尖组织，在邻牙根方的近中或远中位置进行开窗;通过吸引法或者直视下将牙根取出;根据拔牙窝与上颌窦之间穿孔直径的大小，选择是否进行上颌窦瘘滑行瓣修补术(穿孔直径 ＞3 mm)[5]。

1.3 观察指标 记录患者的断根情况及每个手术的操作时间。此外患者术后1周、4周复诊，分别观察患者术区软组织肿胀程度、伤口愈合情况，是否发生伤口感染及上颌窦瘘。

2 结果

15例患者中，第①类3例，第②类7例，第③类5例，根据不同类型结合CBCT采取相应的手术方案，15例患者均顺利取出断根，其中第③类中有1例因穿孔直径较大，采取同期上颌窦瘘修复术。手术操作时间为15～30 min。术后1周复诊，所有患者术后创口均一期愈合，术区有不同程度肿胀，未见伤口感染及上颌窦瘘的发生。术后4周复诊，所有患者伤口完全愈合，术区黏膜未见红肿及感染迹象，无上颌窦瘘的发生。

3 讨论

在颌骨解剖中，上颌第一、二磨牙与上颌窦底关系最为密切[6]。此外由于上颌窦形态的解剖变异，上颌第三磨牙的阻生位置差异，上颌磨牙的根分叉多且变异性强，这些都成为断根误进入上颌窦的解剖因素，而医生的个人操作方法和水平是断根误入上颌窦的主观因素。断根误进入上颌窦，容易引起上颌窦感染等并发症，使伤口无法愈合，影响患者的生活质量。

CBCT是一种用于牙科领域的CT[7]，相比普通的根尖线片或者全景片，它能较好区分软硬组织的影像密度，提供三维数据，还可以通过旋转从任意角度进行观测分析，并可以做到三维模拟。此外CBCT检查相对方便舒适，减少了根尖片检查时对患者造成的腭咽不适感，特别是对后牙区的检查。

在临床实践中，CBCT通过三维模拟可以显示任意方向多个平面包括冠状、矢状、曲面等断面图像，使术者获取断根大小、形态，断根与邻近牙齿、骨组织及软组织的关系等信息，从而做到对断根进行更准确的定位，有助于手术方案、手术入路以及手术范围的选择，指导临床操作。CBCT还可以对手术的效果和并发症起到预判作用，并且很直观地展示出来，这也便于术者跟患者进行沟通，得到患者的理解。但是如其他影像学检查一样，CBCT的定位反应是检查当时的情况。有时在第③类情况的患者中，其断根在上颌窦内与周围组织未发生粘连，患者在从站位到仰卧于牙椅的过程中，断根的位置都有可能发生变化，从而为定位增加一定难度。这时就可能需要增加CBCT检查来重新定位，以进一步指导手术操作。

CBCT的应用提高了对断根定位的准确性，便于我们选择合理的手术方案，为手术操作提供指导，节省了手术操作时间。但患者的病情往往是千变万化的，CBCT可以很好地协助我们制定手术方案，但是手术方案的选择并不是严格固定，有时候需要多种方案联合使用，才能达到手术目的。这就需要我们在临床操作中，不仅要充分利用CBCT提供给我们的信息，还要不断积累临床经验，加强临床思辨能力，以更好地为患者解除病痛。

[1]莫静珍，张述寅，周宏志，等.牙或牙根移位进入上颌窦及下颌管的原因与防治[J].中国实用口腔科杂志，2014，7(10):581 －585.

[2]苏勇，朱轶萍.23例上颌窦断根取出术的临床体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33(12):1587 －1588.

[3]韩翔，柳杨.内窥镜在牙拔除术断根误入上颌窦诊治中的研究[J].口腔医学，2013，33(1):30 －32.

[4]邱蔚六.邱蔚六口腔颌面外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2008:188－189.

[5]劳均平，陈巨峰，郭庆平，等.鼻内窥镜经上颌窦取牙齿断根的临床观察[J].中华口腔医学研究杂志:电子版，2011，5(1):63 －66.

[6]王凌，冯正虎，周海静，等.上颌后牙拔除时牙根进入上颌窦的原因分析及预防[J].西北民族大学学报:自然科学版，2007，28(4):68－69.

[7]王婷，厉松.Cone－beam CT技术及其在口腔正畸学中的应用进展[J].北京口腔医学，2011，19(2):113 －115.