早产儿照护模式的应用现状

叶天惠，熊晓菊，陈锦秀，韩玲芝，朱慧云

早产儿照护模式的应用现状

叶天惠，熊晓菊，陈锦秀，韩玲芝，朱慧云

摘要：对早产儿以家庭为中心的护理、发展性照顾、家庭参与式护理3种照护模式应用现状进行分析和比较，认为家庭参与式护理既有利于早产儿的生长发育，促进父母身心健康，又可节省医疗资源。

关键词：早产儿；以家庭为中心的护理；发展性照顾；家庭参与式护理

AbstractIt analyzed and compared the application status quo of three kinds of nursing models including family-center care，developmental care，family integrated care for premature infants．It thought that family integrated care was not only benefit to the growth and development of premature infants and promote physical and mental health of parents，but also can save medical resources．

中图分类号：R473．72

文献标识码：码：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．004

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4105-04

基金项目湖北省卫生计生委科研项目，编号：WJ2015HB010。

作者简介叶天惠，副主任护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；熊晓菊、陈锦秀、韩玲芝、朱慧云(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

收稿日期：(2015-01-20；修回日期：2015-10-26)

Application status quo of care model for premature infants

Ye Tianhui，Xiong Xiaoju，Chen Jinxiu，et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Key wordspremature infants；family-center care，FCC；developmental care，DC；family integrated care,FIC

早产儿是指胎龄<37周(<259 d)的新生儿[1]。由于各器官发育不成熟，免疫功能不完善，大部分早产儿出生后即被送入新生儿重症监护室(NICU)，造成父母和婴儿长时间的分离。当父母感知自己不能给婴儿提供有意义的照护时会给他们带来巨大的心理压力，同时会影响母婴之间正常关系形态的建立[2]，对婴儿和父母双方的身心健康造成严重影响[3-6]。由于缺乏有效的知识储备和外界支持系统，父母对早产儿相关知识了解不够，护理经验缺乏，通常的想法是“我无能为力、孩子不需要我而更需要医护人员”，最终表现为消极行为(不愿意或无法照护孩子)，造成早产儿生命体征平稳后仍滞留于医院的现象，使不必要的住院时间延长、医院与家庭照护衔接不及时及出院后再次入院的情况[7]。经查阅文献和临床调查，目前临床对早产儿的照护主要有3种护理模式，以家庭为中心的护理(family-center care，FCC)、发展性照顾(developmental care，DC)、家庭参与式护理(family integrated care，FIC)，3种模式在临床应用中因各具特色，受到不同区域、不同医院的实践，现报道如下。

1以家庭为中心的护理

20世纪60年代由美国医学界提出对新生儿照护应以家庭为中心的概念，1985年开始在美国的医学界、联邦基金机构以及私人基金会中得以推广，1993年成立以家庭为中心的护理研究所[8]。以家庭为中心的护理其核心思想是通过医护人员对家属进行指导，从而让家属协助提供护理行为。北美多个国家应用以家庭为中心的护理模式，在临床应用中提倡包括袋鼠抱、皮肤抚触、父母的教育、给父母提供心理社会支持、提供发展式护理的教育等，注重于增加父母的知识和照护婴儿的信心。然而在实施这种护理模式时仅限于医护专业人员，没有让父母参与到早产儿护理中的全过程中[9，10]。父母经常被动地接受医护人员提供的各项信息，在参与婴儿的日常护理活动时受到一定的限制[11，12]，父母更多的是作为一个旁观者，被允许参观或搂抱自己的婴儿，从而导致父母在面对出院的婴儿时感到焦虑和紧张[13]。国内以家庭为中心的护理模式更注重早产儿对家庭的需求，多应用于儿科母婴同室的病房，父母或其他家庭成员24 h陪伴，让早产儿感知家庭人员给予的亲情。因此，以家庭为中心的护理模式已显现父母的参与对于早产儿照护的重要性，但父母仍然不是主要照护者，更多的是婴儿护理的旁观者或医护人员的协同者。

2发展性照顾

发展性照顾也称为发育支持护理，是20世纪80年代发展起来的一种新生儿护理理念；是通过减少NICU不良的环境刺激对早产儿生长发育的影响，使早产儿能更好地适应环境，促进其生长、发育并取得生理、肢体活动互动间的平衡[14]。发展性照顾重点关注早产儿的生理需求，注重早产儿所处的环境，强调模拟母亲子宫内环境，避免噪音、强光，把每个早产儿视作一个独特的生命个体，强调护理过程中应注重早产儿需要的个别性，重视环境及行为上的呼唤对生长发育的影响。要求照护人员(护士)根据早产儿的情况及需求及时调整照顾计划，实施个性化的体位放置、喂养计划、声音呼唤、暗室环境及皮肤抚触等，提高早产儿和家庭的舒适性[15]。着重强调护理中几个方面：①维持早产儿合适的体温，如袋鼠抱、辐射台、体温的监测等；②合理喂养，提倡尽早母乳喂养；③体位护理，如为早产儿提供类似鸟巢式的体位支持，由柔软的毛巾包绕其手脚及躯干，让其更有安全感；④集中进行各种治疗和护理，减少睡眠打扰，保证完整的睡眠时段；⑤抚触，满足早产儿皮肤饥渴；⑥呼唤式护理，操作护理前唤醒早产儿；⑦非营养性吸吮，给予安抚奶嘴，缓解早产儿焦躁；⑧给家属提供健康教育等。国内发展性照顾理论对早产儿的照护起到了里程碑的引领作用，被大多数护理同仁认可接受，现已广泛应用于临床。目前发展性照顾已开始逐渐纳入家庭人员参与到部分早产儿的日常护理当中，但早产儿大部分的日常照护仍是由护理人员来完成。因此，在早产儿照护模式的发展中，发展性照顾更多地强调护理人员为早产儿提供适宜其生长的、合适的、个性化的照护，父母此时仍然只是协同者。相比于以家庭为中心的照护，其父母的角色更为淡化。

3家庭参与式护理

家庭参与式护理由国际著名的新生儿学专家、WHO卫生政策指导专家、加拿大健康卫生研究院母婴健康研究分院院长Lee博士于2011年3月—2012年5月在加拿大多伦多医院率先开展，让家长进入NICU参与早产儿住院期间的生活护理。该研究共纳入42组父母及他们的早产儿，对父母每天进行教育培训，要求父母每天陪伴在早产儿身边的时间不少于6 h～8 h。结果表明，家庭参与式护理能使父母的焦虑减少、早产儿体重增长明显、经口母乳喂养率更高[16]。Lee博士认为，家庭参与式护理是指经过有效培训的新生儿专科护士对家长进行足够的教育和指导的前提下，允许家长进入NICU参与早产儿住院期间非医学性常规生活护理的一种模式。吸取以家庭为中心的护理模式和父母照护模式两种方法的有价值的内涵并将其引申和发展。

3．1家庭参与式护理支持和鼓励父母成为早产儿日常护理的核心家庭参与式护理强调医务人员不能单纯地把早产儿作为一种临床病例看待，仅重视医疗问题，更应考虑到父母的需求以及帮助父母减轻压力和焦虑。家庭参与式护理更多地支持和鼓励父母成为早产儿日常护理的核心，医务人员尤其是护理人员通过知识及技能培训，建立一种以早产儿-父母为中心的持续的护理模式，让父母适时介入、主动护理早产儿，并参与调整护理计划，不仅满足早产儿的生理和心理需要，也有利于提高早产儿的治疗效果[16]。相对于以家庭为中心的护理和发展性照顾，家庭参与式护理更多的将父母或早产儿的主要照护者纳入NICU进行日常护理，强调父母才是早产儿照护的核心力量。家庭参与式护理作为以家庭为中心的护理和发展性照顾内涵延伸的一种护理模式，一经提出便显示出明显的优点，不仅帮助、鼓励父母参与到NICU的照护模式中，并在考评合格后成为婴儿日常照护的主要实施者[17]。

3．2家庭参与式护理可以帮助早产儿适应宫外环境并调试压力随着胎儿在母体内逐渐发育，至出生后他们的嗅觉和听觉系统渐具功能，伴随着生长发育逐渐对母亲的声音和气味产生意识，适应母亲的存在[18]，并在进食和生理调节方面起着积极的促进作用。研究显示，母亲的声音可刺激早产儿，提高经口喂养率、增加喂奶量以及每天的喂奶次数[19，20]，有利于早产儿心率稳定，提高血氧饱和度[21]，降低呼吸暂停、心动过速等紧急症状的发生[22]，维护保持他们处于安静的警觉状态[23]。同时，经鼻饲喂养早产儿嗅闻母乳的气味可减少由鼻饲法过渡至经口母乳喂养的时间，促进消化，提早回到家庭[24]。NICU内的灯光、噪音、疼痛性操作等，都会打断早产儿的正常睡眠和进食、产生直接的压力反应，并对神经发育产生长期不良影响[25]。而父母的存在则能有效地监督不必要的灯光和过量的声音刺激。

3．3家庭参与式护理能减少医院感染发生率家庭参与式护理提倡父母在早产儿床边陪伴，可以通过减少不必要接触早产儿的次数及人数，对周围环境更好的控制以及持续提供有效的手卫生及规范操作，有效降低早产儿医院感染发生率[11]。而这一观点也为进行开放式病房模式提供了理论支撑，不用再过分的担心由于勤勉探视造成交叉感染的几率增高的影响。

3．4家庭参与式护理能促进并发展母婴之间的互动父母的存在有助于母婴之间建立紧密的联系，从而正向地影响早产儿的行为和情感发展。研究表明，婴儿期是小儿体格、动作和认知能力发育最迅速的时期，也是婴儿通过和父母的互动开始建立对外界的信任感、构建人际关系的基础[26]。研究表明，母婴之间的交流充满温暖、互动敏感及时，能促进早产儿的行为发展[27]。反之，母亲的抑郁和焦虑会影响交流和互动，且对婴儿远期的行为产生负性作用[28]。因此，在NICU提供各种方法减轻父母的压力，创建良好的父母-婴儿互动机会和氛围，对早产儿的行为和情感发展有着非常积极的作用。

3．5家庭参与式护理能减少早产这一压力事件对母婴的创伤研究表明，早产儿在出生后最初几天至几周的照护模式直接决定由于早产给婴儿和父母带来的创伤的程度[29]。而家庭参与式护理对于父母和婴儿来说是最好的护理模式，既能减少早产儿在院期间父母的焦虑、抑郁情绪，同时又能提高父母对出院后家庭护理的信心。

家庭参与式护理模式应用于临床效果令人鼓舞，在NICU实施家庭参与式护理，让父母陪伴在早产儿的床边，给婴儿和父母双方带来的有利影响被大多数人接受和肯定。家庭参与式护理采用整体分析方法转变常规的NICU护理模式，让父母成为早产儿的主要护理承担者[17]，父母每天在NICU至少陪伴早产儿6 h～8 h，同时参加日常护理培训和小组讨论会议学习至少3周的时间，直到出院。日常护理的培训学习由有丰富临床经验的护士和(或)有相似的早产儿在NICU住院经历的父母在床边或教室内授课，帮助父母学习早产儿的日常护理。授课内容包括NICU的相关制度、各类工作人员介绍，具体的临床护理措施包括正确的给早产儿提供喂养、更换尿布、洗澡、穿衣、拥抱、体位摆放、口服药物、皮肤抚触、完整记录家属在NICU的学习护理过程、观察早产儿的恢复进展、参加医疗查房、参与制订照护计划等[30]。但是，父母不执行任何技术性、侵入性的操作，如置入管道、输液及调节输液速度、吸痰、调整用氧鼻塞和氧浓度等，且由医护人员承担所有的护理责任。在实施家庭参与式护理中，护士从照护者转变为父母的教育指导者，与父母建立合作关系，因此护士需要接受如何有效支持早产儿父母的心理，如何与父母一起承担临床护理工作等方面的培训[31]。与此同时，早产儿父母需要接受来自社会心理上的支持，尤其是有着相似经历的父母的建议[32]。家庭参与式护理模式中一个重要的组成部分是为父母提供一个合适的环境，如在床边设置舒适的靠椅，预留车位和提供家属使用的通道，家属休息区和就餐区等便利措施。通过参与临床护理，父母将获得更多有益于早产儿的护理决策权，有效降低父母的压力，促进父母-婴儿之间的情感交流。可见，家庭参与式护理的实施需要一系列硬软件的相应配备，包括确保患儿医疗隐私、病情隐私及附加的家属隐私所需要制订的规章制度(查房制度、院感制度、母乳喂养制度、操作制度)及面对各项可能发生的紧急事件的预案，都是需要完善和考虑的问题。

4小结

目前国内关于以家庭为中心的护理和发展性照顾开展的研究较多，如通过保持合适的环境温度、合理喂养、“鸟巢”护理、非营养性吸吮等措施帮助早产儿适应宫外的环境[33]；探讨发展性照顾对于促进早产儿消化功能、体重、奶量、睡眠的研究[34，35]；于早产儿出院前3 d在病房内对父母进行早产儿相关知识和沐浴、更衣等日常护理技术培训[36]。家庭参与式护理模式下的护理研究仅见于湖南地区[37]，报道是对162例早产儿采用随机对照的方法来验证家庭参与式护理模式对早产儿照护者知识和技能的掌握情况，结果表明家庭参与式护理提高了家长对早产儿基本护理知识的认知水平和护理技能。这一现象的产生可能要归因于我国具体国情。NICU封闭式的护理模式在此前相当长的医疗进程中起到了重要作用，但已不适合早产儿对父母及家庭的需要。家庭参与式护理是以家庭为中心的护理、发展性照顾延伸和发展后的更为先进的护理理念。家庭参与式护理是第一个通过系统分析法使父母完全参与NICU的临床护理模式，已取得良好效果。在临床应用过程中，应结合我国医疗资源匮乏、医患关系紧张的国情，通过对父母(照护者)的培训，使之完全参与到早产儿的临床护理工作，能提高父母照顾早产儿的技能和信心，有效缓解早产儿父母的心理焦虑，保证早产儿尽早安全顺利回到家庭，缩短住院时间，提高早产儿生存质量，缓解医患矛盾，提升护理品质。

通过对3种早产儿照护模式临床应用比较和分析，家庭参与式护理更有利于早产儿的生长发育，促进父母身心健康，减少住院日，节省医疗资源，也更加适合我国NICU的临床现状。家庭参与式护理的实施需要环境及人员的相关配备，也需要医护及医院各部门的合作。在具体实施时应根据医护人员的认知水平、早产儿及其家属的需求加以改进和调整，使其尽早应用到临床，让更多的早产儿、家庭及护理同仁受益。

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(本文编辑苏琳)

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