慢性病延伸护理领域中奥马哈系统的应用进展

肖适崎，范　玲

慢性病延伸护理领域中奥马哈系统的应用进展

肖适崎，范玲

摘要：介绍了奥马哈系统在慢性病延伸护理领域中的应用，并提出可尝试将奥马哈系统应用于建立标准化的慢性病出院指导方案，探索符合我国慢性病防控需求的延伸护理路径。

关键词：慢性病；延伸护理；奥马哈系统

AbstractIt introduced the application of Omaha system in the field of chronic diseases extended care，and put forward that the Omaha system could be used to establish standardized chronic disease discharge guidance program，so as to explore the extended care pathway which met the need of the prevention and control of chronic diseases in China．

中图分类号：R473．2

文献标识码：码：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．003

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4102-04

作者简介肖适崎，副教授，副主任护师，硕士研究生，单位：110004，中国医科大学附属盛京医院；范玲(

通讯作者)单位：110004，中国医科大学附属盛京医院。

收稿日期：(2015-01-04；修回日期：2015-10-25)

Application progress on Omaha system in field of chronic disease extended care

Xiao Shiqi，Fan Ling(Shengjing Hospital of China Medical University，Liaoning 110004 China)

Key wordschronic disease；extended care；Omaha system

伴随工业化、城镇化、老龄化进程的加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊病人2．6亿人。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。面对日益严重的慢性病流行趋势，如何有效防控慢性病，是面临的新的挑战[1]。慢性病病人不仅住院时有护理需求，出院时及出院后仍有护理需求，即需要延伸护理服务。奥马哈系统作为一个科学的护理实践分类系统对于高质量地做好慢性病病人的延伸护理有着重要的意义，值得进一步研究与探索。

1我国慢性病防控现状

1．1慢性病防控的政策支持2012年5月国家卫生和计划生育委员会等15个部门关于印发《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》[卫疾控发[2012]34号]的通知中指出，应以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和病人管理为主要手段。影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。而国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。

1．2慢性病防控切入点随着慢性病发病率的逐年升高，越来越多的人认识到慢性病对自身、家庭和社会带来的危害，这使人们对慢性病的防范和自身的健康更为关注[2]。由于大多数慢性病与病人的个人观念及生活行为习惯密切相关，因此在慢性病的防治过程中，除医护人员提供的医疗服务之外，病人的主动参与和自我管理就显得尤为重要[3]。健康教育是促进慢性病病人自我管理的重要方式，能引导病人养成良好的生活方式，减少危险因素，提高服药等医嘱的依从性，提高病人生活质量，提高卫生服务利用率[4]。如何有效做好健康教育工作成为慢性病防控的一个重要切入点，而健康教育需要从住院延伸到出院才能充分发挥作用，延伸护理是做好慢性病防控的一个关键环节。

2我国延伸护理工作现状

2．1延伸护理的政策支持2014年6月国家卫生和计划生育委员会办公厅《关于开展优质护理服务评价工作的通知》[国卫办医函[20]522号]中优质护理服务评价工作的重点内容包括延伸护理部分，具体指积极开展延伸护理服务，将医院内护理服务延伸至社区、家庭，为病人提供用药指导、健康教育、慢病管理等服务。延伸护理通常是指从医院到家庭的延伸，包括制订出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导，主要是帮助病人有效应对出院后面临的健康问题。延伸护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院病人仍能得到持续的卫生保健，促进康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[5]。

2．2开展延伸护理的必要性延伸护理通过对病人采取系统的护理干预，最大限度地提高病人及其家属参与护理的能力和对相关知识的掌握程度[6]。通过延伸护理，病人接受了大量与疾病相关的知识，并使其认识到自己在疾病康复过程中的重要作用[7]。刚出院的一段时间当慢性病病人重返社区为自己的健康负责时，对个人是挑战，其自我护理常规可能会因为药物与治疗而改变[8]，护理缺乏延伸性，急诊就诊率及再住院率增高[9]。很多病人在出院30 d内再次住院，有3/4的非计划性再住院是可以潜在避免的[10]。无论从临床工作或是病人意愿的角度出发，开展延伸护理势在必行[11]。

2．3慢性病延伸护理面临的挑战慢性病管理中面临的困难是在管理过程中如何不断进行过程的“评价-干预”循环，护士不论是在院内还是院外均是承担这项工作最适合的人选[12]。再住院经常与延伸护理的差距有关[13]。研究发现，包括家访及电话随访的集束化干预可以更有效地降低再住院率[14]，而基于电话的延伸护理方案比家访方案更能够被大多数病人所接受[15]。远程管理为延伸护理提供了一个沟通平台，且不受时间及空间的限制，医护人员可以通过病人反馈的信息给予有针对性的指导[16]。目前基于医院的延伸护理服务实施的规范性还有待加强，同时也存在服务能力有限和服务形式单一等问题。系统评估有利于明确病人是否有延伸护理服务需求和需求程度，可减少延伸护理对象选择的主观性，同时也能根据病人的能力和需求内容，选择适宜的服务形式，制订个体化的服务计划[17]。出院指导作为住院期间护理与延伸护理范畴的交叉领域，是使慢性病病人得到有效连续护理的基础保证。

3奥马哈系统框架与应用

3．1奥马哈系统框架奥马哈系统是20世纪70年代美国奥马哈访视护士协会发展的，一个以社区护理实践为对象的新型护理实践分类系统，是一个标准化工具，能够使用有意义的临床数据去支持及改进以病人为中心的临床实践[18]。有助于护理人员促进临床实践、语言记录和信息管理，应用于社区护理、延伸护理、临床护理、护理教育、护理研究等多个领域，包含问题分类、处置干预、结局评价3个子系统[19]。奥马哈系统是一种根据病人存在的症状和体征提出护理问题，通过干预系统制订护理措施，随之对病人的护理问题是否改善做出动态的评价和监测的标准化护理语言[20]。奥马哈系统有完整的问题分类系统、干预系统及结局的评价尺度，可以对病人进行不同时间点的评估，记录病人连续、完整的改变，真正实现病人从医院到社区到家庭的延伸[21]。

3．2奥马哈系统的应用奥马哈系统可以连续、完整地反映出病人健康问题的动态变化过程，为护理人员制订相关干预措施提供了一定的依据[22]。黄金月等[23]对其进行翻译并应用，认为护理人员可灵活地应用奥马哈系统有效地解决多种研究问题。使用奥马哈问题分类系统评估病人时问题指向性较好，利于护士掌握病人护理问题的发生规律，为建立评估流程指引和提供优质护理提供依据[24]。奥马哈系统可以作为一种护理干预方法来促进健康[25]。应用奥马哈系统进行居家护理，最常用的处置干预类别为健康教育、指导和咨询[26]。奥马哈系统为描述护理价值的有意义的数据提供了一个框架，如病人结局评价方面的数据[27]。信息化奥马哈系统可以简化记录过程，可促进管理及数据分析[28]。电子健康记录中的接口术语应被重新评估及修订以反映当前的健康实践与知识，从目标的正式语义结构及概念重复性方面为今后奥马哈系统干预方案的发展提出建议[29]。奥马哈系统多用在出院病人的随访领域，指导健康教育的有效进行，在慢性病出院指导范畴的应用有待于进一步研究。

4做好慢性病出院指导的意义及展望

4．1慢性病健康教育现状在临床护理工作中，慢性病健康教育现状并不理想，很多慢性病病人出院后需要长期服药且药物种类繁多，病人不清楚药物的作用和副反应、药物服用时间和药物作用之间的关系，出现停服、漏服、不按时服药的情况[30]。在从住院到流动的随访之间的过渡期间，病人经常误解药物指导而陷入药物剂量过低及过高的危险中[31]。延伸护理服务的起始环节存在未认真评估病人情况、未明确病人健康需求、出院准备服务不到位等问题，病人在出院后将无法获得有效持续的健康照护，需要修订出院康复教育计划，体现以病人为中心[32]。

4．2做好慢性病出院指导的意义做好慢性病病人的健康教育有着深远的意义，而出院指导是健康教育的一个关键环节，出院过程作为病人体验的一个维度是衡量护理服务质量的关键点[33]，应积极探索如何做好慢性病病人的出院指导。出院指导既是住院期间护理的重要内容，也是延伸护理的重要组成部分，做好出院指导利于慢性病病人安全的从医院转移至家庭，具有良好的社会效益及经济效益。优化病人出院准备能够提升病人满意度，出院准备充分及积极主动的出院后随访有降低再住院率的潜能[34]。有效地出院教育能提高病人生活质量、降低焦虑与抑郁、减少急诊就诊率及再住院率[35]。提升知识及关注病人心理需求的健康活动能提升病人健康相关生活质量[36]。在康复中病人教育是一个重要的部分，以病人为中心的健康教育计划能够增强疾病知识及身体活动[37]。需要促进出院教育的过程，做好出院指导利于病人在住院期间尽可能全面地掌握疾病相关知识，为出院后的自我管理做好准备[7，38]，此期间的系统评估利于明确病人是否有护理服务需求和需求程度，可减少主观性，进行有针对性的出院指导。完善出院指导护理模式，有计划地向病人提供适当的健康照护，并整合其所需的健康资源，使病人能安心出院，让病人得到完整且持续性的照护，使护理工作从医院延伸到家庭，利于提升病人满意度，改善病人预后，提高生存质量，减低并发症发生率和再住院率，减轻家庭及社会负担。

5小结

目前国外对慢性病延伸护理领域的研究大多数集中在出院后的干预与随访，对出院指导的研究较少，国内刚开始关注慢性病延伸护理的研究，以开展现状及需求调查为主。教育经常是医疗程序中一个被遗忘的部分，教育的重要性经常只有发生了不良事件后才会被认识到，建立一个标准化的循证教育草案可以提升护理质量及满意度[39]。时代的发展改变了医院的管理方式，也赋予了护理工作新的内涵，需要结合时代的发展趋势应用标准化工具开展延伸护理工作，可以尝试将奥马哈系统应用于建立标准化的慢性病出院指导方案，探索符合我国慢性病防控需求的延伸护理路径，不断提升护理质量，深化优质护理服务内涵。

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(本文编辑苏琳)