帕金森病病人营养不良干预及护理的研究进展

杨天婷，叶向红

帕金森病病人营养不良干预及护理的研究进展

杨天婷，叶向红

摘要：对帕金森病病人的营养状况、发生营养不良的原因、临床营养支持与护理的研究进展进行综述，探讨营养支持在帕金森病病人中的应用和发展趋势。

关键词：帕金森病；营养不良；干预

AbstractIt reviewed the research progress on the nutritional status，the cause of malnutrition，clinical nutrition support and nursing in patients with Parkinson’s disease，and probed into the application and development trend of nutritional support for patients with Parkinson’s disease．

中图分类号：R473．74

文献标识码：码：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．002

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4099-04

基金项目2015年南京市卫生局医学科技发展项目(一般课题)。

通讯作者

作者简介杨天婷，硕士研究生在读，单位：210029，南京医科大学附属脑科医院；叶向红()单位：210002，中国人民解放军南京军区南京总医院。

收稿日期：(2014-12-19；修回日期：2015-10-26)

Research progress on intervention and nursing of malnutrition in patients with Parkinson’s disease

Yang Tianting，Ye Xianghong(Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

Key words Parkinson’s disease；malnutrition；intervention

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是常见的老年性神经系统变性疾病，典型的临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等运动症状。但是这些运动症状并不会直接导致死亡。Birkmayer等[1]研究发现，PD的死亡原因主要为末期运动不能、长期卧床体质下降、营养不良以及继发的感染、恶病质等，约占总死亡原因的72%。本研究针对国内外有关PD病人营养不良状况及营养支持应用情况进行综述。

1PD病人营养状况的研究

1．1营养不良现状PD的发病人群主要为老年人[2]，这个年龄阶段对外界不良环境的抵抗能力已经处于下降状态，临床上存在营养不良的情况比较常见[3]。蒲虹杉等[4]认为，不同的评估方法PD病人营养不良发生率波动很大。Sheard等[5]在2011年对PD病人存在营养不良的系统回顾中表明，既往涉及PD病人的营养状况的研究很少，而这部分对营养状况评估基本都是基于体重指数(BMI)、体重变化及特定肌肉测定的。基于这些指标，PD病人营养不良的比例在0%～24%。陈永春等[6]采用整群抽样方法选择PD病人 168 例，采用主观全面评定法(SGA)对病人的营养状况进行评估，结果168例病人中，营养不良率为35．1%，其中轻、中度营养不良48例(28．6%)，重度营养不良11例(6．5%)，认为住院PD病人中营养不良发生率较高。

1．2营养不良与转归营养不良可增加PD病人对疾病的易感性，可导致老年人或其他疾病病人生活质量下降。研究表明，营养不良和生活质量之间有明显的相关性[7]。Sheard等[8]同期对120例PD病人进行营养状况和生活质量的评估，结果表明伴有营养不良的PD病人比营养正常的PD病人生活质量差。宋红玲等[9]采用回顾性调查病历的方法，对101例PD病人进行调查，发现PD病人的免疫功能低下、电解质紊乱发生率高、贫血患病率高、血清白蛋白指标不能敏感地真实地反映PD病人的营养状况等，导致病人住院时间长，病死率高。临床工作人员要对PD病人的营养状况特别重视，及时发现营养不良的危险因素，预防营养不良的发生，对PD病人临床治疗具有重要意义。

2PD病人发生营养不良的原因

营养不良的发生多与摄入相对过少和消耗增加有关，PD病人在这两方面可能都有问题。营养不良的危险因素可能来自于PD的运动症状、非运动症状、抗帕金森药物影响等。

2．1运动症状的影响蒲虹杉等[4]认为，PD病人由于肌强直、震颤等症状，机体能量消耗增加。PD病人的静止性震颤和肢体的强直症状可能会使他们的静息状态下的能量消耗较健康人群偏大。Boussolle等[10]通过间接热量测量方法证实了这一点。然而，有报道提出了质疑，如 Toth 等[11]在研究中发现PD病人的能量消耗较正常人群反而下降，其原因主要与病人运动功能受损而减少了日常活动，运动耗能下降导致总体能量消耗减少有关。另外，叶向红等[12]研究发现，功能锻炼能使机体脂肪含量、躯干和四肢水分下降，骨骼肌、肌肉总量增加，血清白蛋白、CD4/CD8上升，可改善病人的营养及免疫状况。然而，中晚期PD病人肢体僵直、长期卧床，无法进行肢体运动和功能锻炼，这可能也是PD病人发生营养不良的原因之一。

2．2非运动症状的影响Wang等[13]认为，帕金森的非运动症状对于营养状况的影响可能更明显直接，如消化道功能的紊乱、便秘和排便困难、吞咽困难、焦虑和抑郁、睡眠障碍等。Jaafar等[14]也认为，PD病人吞咽、咀嚼困难或不能自行进食等会导致病人进食减少，消化吸收功能障碍。van Steijn等[15]认为，引起营养不良情况产生的原因主要为饮食依赖别人以及食欲差，并且营养不良的存在可能进一步加重PD病人的运动症状。

2．3左旋多巴类药物对代谢的影响PD治疗药物与营养不良的关系国内外研究尚存在争议。Laudisio等[16]对单纯服用左旋多巴、年龄在75岁以上的PD病人的营养状况研究表明，PD病人左旋多巴的用量越大，其营养状况就越差。蒲虹杉等[4]认为，除了PD疾病本身的作用外，药物也是PD病人营养不良高发的重要因素。左旋多巴是PD病人控制症状的主要药物，其不良反应包括恶心、呕吐、体重下降，其剂量与BMI在一定程度上呈负相关。而Sirtori等[17]研究显示，长期的左旋多巴治疗可提高病人血中胰岛素浓度的分泌水平和延长其分泌时间，引起脂肪组织消耗增多和体重的下降。抗胆碱类药物还可加重病人原有的腹胀、便秘等症状，但是接受治疗的病人并未都出现营养不良。Wodak等[18]对一些病人的临床随访也支持这一点，在其他生活因素没有明显变化的情况下，一些接受药物治疗的病人数年后没有出现体重的改变。PD治疗药物与病人的营养关系尚需进一步的研究。

3PD病人临床营养支持与护理

除应用药物改善PD病人的运动及非运动症状，从而改善其营养状况外，营养支持也是重要手段之一。研究表明，食物中各营养成分对该疾病的影响及其途径，将在一定程度上有利于药物的吸收和疾病进程的控制，从而提高病人的生存质量[19]。黄寅等[20]认为，食物中的营养素能够干预多巴胺神经元的损伤，影响多巴胺类药物的治疗，缓解药物副反应，还对对整个机体营养的均衡起重要作用。刘宋云等[21]认为，饮食营养在PD发生发展中有不可忽视的作用。良好的营养状态应贯穿于PD病人自起病至整个病程中。然而，PD是一个慢性进行性发展的过程，在疾病的不同阶段对营养的需求区别也很大。蒲虹杉等[4]认为，在PD早期，强调合理饮食，并维持健康的体重。随着疾病的进展，需要根据病人进食情况、药物不良反应和肠功能情况等调整营养策略。王刚等[22]认为，PD病人在不同病程阶段所具体选择的膳食类型也不相同，早期或轻度PD病人选择普通饭或软饭，中期或中度病人宜用软饭或半流质，而晚期或重度病人则需用管饲饮食。

3．1轻中度PD病人的营养支持与护理对于PD病人饮食管理的相关研究较多。王刚等[22]认为，不伴有其他明显慢性病的单纯PD病人早餐及午餐宜采用高碳水化合物、高脂肪饮食，而晚餐宜采用高蛋白质饮食。同时患有糖尿病、高血压、高脂血症的PD病人则需针对性地选择限制糖或脂肪的饮食。研究发现，过多的糖类(尤其是单糖和双糖)和脂肪(尤其是饱和脂肪酸)摄入会增加PD的发病率，并且对疾病的治疗也无益[23，24]。刘宋云等[21]认为，咖啡因和尼古丁、乙醇、茶、脂肪和胆固醇、乳制品、维生素、地中海饮食等都可能为PD的风险因素。岳春江等[25]选择46例在神经内科病房住院的PD病人，由责任护士对其住院期间进行饮食管理，出院后给予跟踪指导，结果病人对疾病相关知识、合理饮食在疾病预防和治疗中意义的认知度均明显提高，认为饮食管理可帮助病人掌握PD预防和治疗的相关知识，降低PD的风险，从而提高治疗效果。唐少芳[26]在PD病人的家庭护理中，对病人进行饮食指导、调节饮食，治疗便秘取得良好的效果。

3．2重度PD病人的营养支持与护理重症PD肌僵直病人，由于长期卧床、不能自主进食，造成营养不良。营养不良的直接后果就是加速疾病的进展，影响预后和死亡率的增加。营养支持的治疗是维持其生命的重要环节。然而，国内对晚期PD病人肠内、肠外营养支持的研究较少。肠内营养能促使肠功能恢复、维护肠黏膜屏障功能、预防肠道细菌易位、加强免疫调控功能、调整肠道微生态等优点[27]。在病人肠道功能允许的条件下，优先选择肠内营养支持已成为基本准则[28]。而PD病人的胃肠功能是正常的，肠内营养适用于这类病人，应优先肠内营养。宋红玲等[9]采用回顾性调查病历的方法，对101例PD病人进行调查，只有14例病人采用鼻饲营养，其中仅有2例给予肠外营养支持，只有极少数病历中因病人出现低白蛋白血症而对病人的营养状况进行了描述，更没有营养评估。余萍[29]对16例重症PD肌僵直病人进行鼻饲喂养研究发现，鼻饲喂养能够为他们提供必需的营养所需，同时认为使用持续营养泵泵入的方式可以减少胃潴留、腹泻发生，较少的出现腹泻、恶心、呕吐等症状，减少病人的不适与痛苦，保证其营养摄入，维持病人生命，同时也能减少护理时间。Müller等[30]研究表明，内镜下肠营养置入术(PEG)对重度PD病人是非常有效营养干预措施，PD越重，PEG置入取得的疗效就越好。

4小结

PD是一项错综复杂的神经性疾病，病程呈慢性进行性发展。目前国内外学者已逐渐重视其营养状况的问题，对PD病人营养状况的调查越来越多，其中针对轻中度病人干预措施研究较多，对重度病人的营养监测、营养支持、并发症观察及护理等研究较少，也没有专门针对该疾病的肠内营养制剂，这些都需要在今后的研究工作中去解决。

参考文献：

[1]Birkmayer W，Riederer P．Parkinson’s disease-biochemistry clinical pathology and treatment[M]．New York：Springer-Verlag，1980：154-155．

[2]Willis AW．Parkinson disease in the elderly adult[J]．Mo Med，2013(5)：406-410．

[3]Lindroos E，Saarela RK，Soini H，etal．Caregiver-reported swallowing difficulties，malnutrition，and mortality among older people in assisted living facilities[J]．J Nutr Health Aging，2014，18(7)：718-722．

[4]蒲虹杉，董碧蓉．老年相关疾病与营养不良[J]．肠外与肠内营养，2013(2)：123-125．

[5]Sheard JM，Ash S，Silburn PA，etal．Prevalence of malnutrition in Parkinson’s disease：A systematic review[J]．Nutr Rev，2011，69(9)：520-532．

[6]陈永春，祝丽娟，陈小梅，等．郑州地区住院帕金森病病人营养风险筛查和营养评价[J]．中国社区医师(医学专业)，2012，14(21)：355-356．

[7]Keller HH，Østbye T，Goy R．Nutritional risk predicts quality of life in elderly community-living Canadians[J]．J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004(59A)：68-74．

[8]Sheard JM，Ash S，Mellick GD，etal．Improved nutritional status is related to improved quality of life in Parkinson’s disease[J]．BMC Neurol，2014，14：212．

[9]宋红玲，姜仲辉．帕金森病病人营养状况调查与分析[J]．实用临床医药杂志，2010，14(20)：127-128．

[10]Boussolle E，Borson F，Gonzalez de Suso JM，etal．Augmentation deladepense energetque aucours delamaladie de Parkinson[J]．Rev Neurol，1991，147：46-51．

[11]Toth MJ，Fishman P，Poehlman ET．Free-living daily energy expenditure in patients with Parkinson’s disease[J]．Neurology，1997，48：88-91．

[12]叶向红，江方正，郑桃花，等．肢体功能锻炼强度对外科ICU病人康复效果的影响[J]．中华护理杂志，2014，49(2)：143-147．

[13]Wang G，Wan Y，Cheng Q，etal．Malnutrition and associated factors in Chinese patients with Parkinson’s disease：Results from a pilot investigation[J]．Parkinsonism Relat Disord，2010，16：119-123．

[14]Jaafar AF，Gray WK，Porter B，etal．A cross-sectional study of the nutritional status of community-dwelling people with idiopathic Parkinson’s disease[J]．BMC Neurol，2010，10：124．

[15]van Steijn J，van Harten B，Flapper E，etal．The nutritional status of Dutch elderly patients with Parkinson’s disease[J]．J Nutr Health Aging，2014，18(6)：601-607．

[16]Laudisio A，Vetrano DL，Meloni E，etal．Dopaminergic agents and nutritional status in Parkinson’s disease[J]．Mov Disord，2014，29(12)：1543-1547．

[17]Sirtori CR，Bolme P，Azarnoff DL．Metabolic response to acute and chronic L-dopa administration in patients with parkinsonism[J]．New Engl Med，1972，287：729-733．

[18]Wodak J，Gilligan BS，Beale JL，etal．Review of 12 months’ treatment with L-dopa in Parkinson’s disease，with remarks on unusual side effects[J]．Med J Aust，1972，2：1277-1282．

[19]Dong J，Beard JD，Umbach DM，etal．Dietary fat intake and risk for Parkinson’s disease[J]．Mov Disord，2014，29(13)：1623-1630．

[20]黄寅，杨拯，曾理，等．营养素对帕金森病的影响[J]．实用医学杂志，2008，24(13)：2353-2354．

[21]刘宋云，熊念，王涛，等．与帕金森病预防和治疗相关的饮食研究[J]．中华神经科杂志，2013，46(10)：663-666．

[22]王刚，陈生弟．帕金森病的营养支持[J]．中国临床营养杂志，2007，15(1)：51-55．

[23]Johnson CC，Gorell JM，Rybicki BA，etal．AduIt nutrient intake as a risk factor for Parkinson’s disease[J]．Int J EpidemioI，1999，28(6)：1102-1109．

[24]Abbott RD，Ross GW，White LR，etal．Environmental，life-style，and physical precursors of clinical Parkinson’s disease：Recent findings from the Honolulu-Asia Aging Study[J]．J Neurol，2003，250(Suppl 3)：30-39．

[25]岳春江，程秀华，余轶娴，等．饮食管理在帕金森病病人中的应用[J]．中国临床护理，2014，6(5)：394-395．

[26]唐少芳．帕金森病人的家庭护理指导[J]．医药前沿，2011(12)：129-130．

[27]黎介寿．首选肠内营养的合理性[J]．肠外与肠内营养，2013(6)：321-323．

[28]Kattelmann KK，Hise M．Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol：Enteral feedings for critically ill patients[J]．J Am Diet Assoe，2006，106(8)：1226-1241．

[29]余萍．帕金森肌僵直病人的鼻饲护理观察[J]．医学信息，2013(23)：467．

[30]Müller T，Schäfer S，Kuhn W，etal．Correlation between tapping and inserting of pegs in Parkinson’s disease[J]．Can J Neurol Sci，2000，27(4)：311-315．

(本文编辑苏琳)