一例血液透析患者甲状旁腺全切除加前臂移植术的护理

周文英 马金强

(浙江省衢州市柯城区人民医院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)



·个案护理·

一例血液透析患者甲状旁腺全切除加前臂移植术的护理

周文英 马金强

(浙江省衢州市柯城区人民医院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

甲状旁腺切除术； 自体移植； 血液透析； 护理

Parathyroidectomy； Autologous transplantation； Hemodialysis； Nursing

血液透析患者随着存活时间的延长，继发性甲状旁腺功能亢进症(SPTH)的发病率明显增加，我国发病率约为86.55%[1]。部分患者通过充分透析、补充钙剂和活性维生素D可以有效控制病程进展，但仍有50%左右的患者由于治疗不规则、持续高磷血症等因素进展为难治性SPTH,出现骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、骨骼畸形及心血管转移性钙化等表现，严重影响患者的生活质量。国内多位学者研究报道：难治性SHPT患者行甲状旁腺全切除术加自体移植术(TPTX+AT)安全有效[2-5]。2015年1月我科首次实施了甲状旁腺全切加前臂自体移植术，经个体化的精心护理，疗效满意。现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者，男，45岁。因“维持性血液透析10年余，关节痛1年”于2015年1月16日入院。既往有“睡眠障碍”，曾行“多囊肾去顶手术”及“右前臂动静脉内瘘成形术”。患者10余年前因诊断“尿毒症”开始行血透治疗，病情控制尚可。3年前查PTH提示升高明显，具体数值不详，给予骨化三醇胶丸治疗后无明显好转。1年前，膝关节及肩关节疼痛反复发作，近半年，感双腿乏力，行走障碍，PTH达1 839 ng/L、血磷2.27 mmol/L、血钙2.44 mmol/L,甲状旁腺ECT示继发性甲状旁腺增生，颈部B超示双侧甲状腺背侧多发偏低团，甲状旁腺来源考虑。经多科联合会诊，充分的术前准备，拟行甲状旁腺全切加前臂自体移植术，因术中冰冻报告示右甲状腺上极及峡部结节性甲状腺肿并局部滤泡上皮乳头状增生，微小癌不排除,故在全麻下行右侧甲状腺腺叶及峡部切除术加中央区淋巴结清扫加甲状旁腺全切加左前臂自体移植术。术后未发生大出血、喉返神经损伤、感染及严重低钙血症。患者临床症状明显缓解，于术后第10天出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 针对该患者未婚，父母已故，缺乏家庭关心支持，护士积极主动利用社会支持系统，安排病友、朋友、亲戚及时探视，安慰鼓励，尽可能提供生活上的照顾。因该手术为我院首例，患者对手术治疗效果缺乏客观的期待，责任护士详细向患者介绍手术团队的技术力量、手术方法、体位、麻醉及手术的先进性、安全性，使患者对手术及其结果有了较充分的认识和心理准备，以良好的心态接受手术。

2.1.2 术前准备 常规进行血常规、血生化、胸片、心电图和头颈部彩超等检查，并评估患者的心肺功能是否可以耐受手术。颈胸部、移植上肢前臂给予备皮，更换清洁衣裤，术前12 h禁食，4～6 h禁饮。保护移植侧手臂，避免袖带血压绑定。术前1 d血液透析抗凝剂低分子肝素钠改为普通肝素钠，并提前1 h结束。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 全麻清醒后改半卧位，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，床旁备气管切开包、吸引器，术后24～48 h密切观察颈部创口渗血情况，引流液的颜色和量，注意观察患者有无声音嘶哑、呛咳、吞咽困难。严密观察患者的生命体征变化 。

2.2.2 低钙血症的观察 成功的TPTX+AT后易出现低钙血症,这是由于切除异常甲状旁腺组织后iPTH急剧下降,而严重骨饥饿导致血钙快速大量进入骨骼,加上肠道钙吸收减少所致;另一方面，2周内移植的甲状旁腺功能尚未恢复,最终导致低钙血症的发生,表现为面部、口周或肢端发麻，严重者可发生抽搐，甚至出现喉、支气管痉挛，甚至窒息。术后监测血钙从q 4 h起，至血钙平稳后改为q 8 h、Bid直至qd。本例患者术后当日即用10%葡萄糖酸钙生理盐水稀释后微泵静推，护士根据血钙的监测结果随时调整钙剂的剂量和速度，术后第2天加口服碳酸钙和骨化三醇，静脉补钙逐渐减量维持，使血钙水平稳定在1.8～2.5 mmol/L。本例患者血钙最低至0.88 mmol/L，经及时调整钙剂的用法，患者未发现有低钙血症的表现。

2.2.3 补钙的注意事项 指导患者口服碳酸钙要餐后服用。维持性血液透析继发SPTH患者血管钙化、僵硬，静脉补钙需要注意保护血管并控制输液量,长时间输注高浓度的钙盐溶液,部分患者可出现局部疼痛及静脉炎[6]。本例患者于术中右股静脉留置导管，予静脉输液和补钙，护士要密切观察输液局部情况，严格无菌操作和交接班，防止药液外溢和感染。

2.2.4 血PTH的监测 术后2、3、7、14、21 d分别于左右上肢肘部同时抽静脉血测PTH，一般选取肘正中静脉，若移植片侧大于非移植侧1.5倍，证明移植片已有功能。尽可能由经验丰富的护士进行穿刺采血，保护血管。本例患者术后第3天左侧移植手臂抽血测血PTH 3.4 ng/L，右侧手臂测血PTH<3.0 ng/L，术后第7天左侧61.7 ng/L，右侧14.0 ng/L，比值>1.5，表明甲状旁腺移植存活。

2.2.5 血液透析的护理 患者术后第2天行血液透析，低分子肝素钠改为小剂量依诺肝素，减少透析时间，在血液透析过程中严密观察伤口出血情况，生命体征，同时注意观察血透机的运行情况，尤其是静脉压和跨膜压的变化，防止出血、管路凝血、瘘管堵塞的发生。本例患者透析后管路无明显凝血，内瘘震颤良好，颈部及左前臂伤口无明显渗血。透析后第2天左上肢出现大片瘀青，患者自诉无疼痛，无肿胀感，指导患者活动时注意保护左上肢，勿碰撞，抬高左前臂。术后第8天瘀青消退。

2.2.6 血压的监测 患者双上肢受保护，选择在胫前或胫后动脉处测血压，袖带下缘在内踝上2 cm左右。有研究报道：下肢腘动脉处血压和踝部动脉血压无明显差异，下肢血压比上肢血压高2.67～5.33 kPa(20～40 mmHg)[7]。

2.2.7 健康宣教 患者甲状腺病理报告：甲状腺微小乳头状癌。医护人员应在合适的时机告诉患者病情，手术的必要性、及时性和疾病的预后，患者表示能接受并积极配合治疗。术后指导患者进富含优质蛋白、低磷、高钙饮食，嘱其定期复诊。

3 小结

甲状旁腺全切除加前臂自体移植术能有效缓解血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床症状，改善患者生活质量。我们综合了多专科护理知识为患者制订了个性化的护理措施。充分的术前准备，术后严密的病情观察，针对患者可能出现的并发症护理，及时监测血钙及PTH，采取有效的护理措施，使患者安全地接受手术，取得良好的手术效果。回顾分析本案例：(1)术后第1次是否考虑无肝素血液透析，若加用抗凝剂，如何使用抗凝剂。(2)监测血钙及PTH时，护士如何保护患者的血管，同时最大程度地降低频繁穿刺采血给患者带来的痛苦。以上问题还有待于我们进一步深入研究。

[1] 林莉,马淑芬.组合型人工肾治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察及护理[J].中国医药,2010,5:1198-1199.

[2] 葛益飞,任海滨,刘佳,等.甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进[J].中华肾脏病杂志,2013(1):16-20.

[3] 汤冰,宋宗纬,侯大卫,等.62例次继发性甲状旁腺功能亢进症行甲状旁腺切除术的临床分析[J].中国血液净化,2012,11(7):374-378.

[4] 王建宇,田力平.甲状旁腺全切除术加前臂移植治疗尿毒症难治性继发性甲状旁腺功能亢进[J].医学临床研究,2011,28(11):2066-2068.

[5] 姚力,张凌,刘鹏,等.甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价[J].中国血液净化,2009,8(8):431-436.

[6] 冼翠华，石晓峰，罗明乾，等.血液透析患者甲状旁腺全切除加上臂移植术后低钙血症的防治[J].临床肾脏病杂志，2014,14(1):32-35.

[7] 胡国勋，任晓莉，刘妍.下肢血压测量方法的对比研究[J].山西医药杂志，2005(4):333-334.

周文英(1975-)，女，浙江，本科，副主任护师，从事临床护理工作

R459.5,R473.6,R653

B

1002-6975(2015)20-1909-02

2015-07-15)