一例小儿肝脏巨大错构瘤的手术护理配合

赵玲 江春丽

(陕西省宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡 721000)



一例小儿肝脏巨大错构瘤的手术护理配合

赵玲 江春丽

(陕西省宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡 721000)

肝脏； 巨大错构瘤； 护理配合

Liver； Huge hamartoma； Nursing cooperation

肝脏错构瘤是一种肝脏先天性肿瘤样畸形，一直被看作是生长发育期形成的伴随肝门结构生长的良性病变，本病多发于婴幼儿，通常在5岁前发病，早期无任何症状。临床特征为无症状、迅速生长的肿块，晚期可出现压迫症状，全身表现有贫血、消瘦等。目前，手术完整的切除肿瘤仍是最有效的治疗手段[1]。但是，肝脏巨大肿瘤的切除是小儿外科风险极大的手术，手术死亡率高，术后并发症多。2014年9月7日我院成功为1例肝脏巨大错构瘤的患儿实施了手术，肿瘤达9 cm ×8 cm×8 cm，取得了良好的效果，现将手术护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患儿，男，3岁，因“发现右上腹包块40余天”于2014年9月1日收入我院儿外科。患儿家属于40 d 前按揉腹部后发现其右上腹可见一包块，质硬韧，位置相对固定，在当地就诊，考虑为肠炎粪石堆积，未于治疗，家属遂未重视。于3 d前家属考虑患儿上学，遂来我院就诊。门诊腹部彩超提示：右上腹实质占位性病变，来源于肝脏。入院时患儿神志清、精神可，无明显消瘦，无发热，无恶心、呕吐，大便性状无改变，无血便，小便正常。查体：体温36.7 ℃，脉搏85次/min，呼吸24次/min，体质量17 kg。自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，右上腹可触及 9 cm ×8 cm的巨大肿块，质硬韧，边界清楚，无压痛，位置相对固定，可有微弱活动。血常规化验：白细胞9.6×109/L，红细胞5.09×1012/L，血红蛋白140 g/L，血小板210×109/L。肝功化验：总胆红素8.9 μmol/L,间接胆红素12.3 μmol/L，谷氨酸转酞酶67 U/L，总胆汁酸51.5 U/L，血凝分析：凝血酶时间12.3 s，纤维蛋白原含量2.42 g/L，AFP>2.77 ng/mL。彩超提示：右上腹实质占位性肿瘤(来源于肝脏，肿块于肝门、腹膜后及肝左叶分界清楚)。于9月7日在气管插管全麻下行肝脏肿瘤及胆囊切除术，术程顺利，手术历时3 h，切除肿瘤500 g，失血约500 mL，术后患儿恢复良好，术后9 d出院。病理检查结果回报为(肝脏右叶下缘)错构瘤。采用气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，经右肋缘下横切口入路，行肝脏肿瘤切除及胆囊切除术。右肋缘下横切口，长约8 cm，依次切开腹壁各层组织入腹，术者盐水洗手，探察可见肿瘤源于肝右前叶下缘，9 cm×8 cm×8 cm的类球型包块，位于肝脏内，与肝脏组织界限不清，下极向肝门部延伸并浸润胆囊，可见肝门部淋巴结肿大，触摸胆总管、门静脉未见癌栓结节，与周围肠管无浸润粘连，腹腔其他脏器未见异常转移灶。术中明确瘤体源于肝脏，尚未发现远处转移灶，具备手术指征，决定行肝右前叶肿瘤根治性切除术及胆囊切除术。备分离钳、长敷料钳、长组织剪依次游离并结扎肝圆韧带，肝结肠韧带，肝肾韧带，充分游离右肝下部，暴露第一肝门区，先将胆囊管及胆囊动脉结扎、切断，解剖第一肝门，分离出肝固有动脉及肝右动脉，门静脉主干及右分支及左右肝管，见有两枚肿大的肝门部淋巴结，分别清扫并标记送病检。结扎处理第二肝门部肝右静脉。在肿瘤与肝脏交界一横指处做标记，用电刀沿标记处切断右前叶肝脏及肿瘤，包含胆囊。电刀电凝肝脏创面充分止血，沿肝脏切缘用圆针0号丝线做交琐式“U”形缝合，并将两侧缝线缝合固定包埋肝脏创面，创面内填明胶海绵防止出血及胆瘘。将肝圆韧带及镰状韧带重新缝合固定。于右肝下放置引流管，切口旁引出，固定。清点敷料器械如数，依次缝合腹壁切口。术中出血约1 500 mL，输注同型红细胞悬液480 mL，血浆200 mL,术程顺利，术后患儿安返病房。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d，手术室责任护士访视患儿，了解病情及患儿心理状况，与小儿交谈，让患儿不觉得医护人员陌生。由于患儿较小，各项注意事项应向家属交代清楚。耐心向家属介绍手术、麻醉和术前注意的问题，安慰、鼓励家属，以消除家属紧张情绪，不要让家属的情绪影响患儿，增强其对手术的信心。

2.1.2 物品器械的准备 除常规开腹的器械物品外，还应准备好血管外科手术器械、长敷料镊、长剥离剪。术前1 d检查各种仪器、设备，确保性能完好，以免发生意外。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合 (1)接患儿时应检查术前准备情况，手术部位体表标识，严格执行查对制度，与病区护士交接登记。入手术室前由父母陪伴在休息室，协同麻醉师对患儿注射镇静的药物，等患儿意识模糊后再进入手术间，这样可以避免患儿在清醒时离开父母产生陌生感而哭闹，影响麻醉手术效果[2]。(2)建立静脉通路，由于患儿肿瘤较大，估计术中出血较多，为了保障补液、补血的及时有效，应准备深静脉置管。协同麻醉师实施麻醉，摆好手术体位，妥善固定。(3)正确粘贴电刀负极板，术中加强观察，避免电灼伤。(4)术中体温的保持，长时间手术，大量输血、输液及麻醉的影响均可致患儿体温下降，若体温太低，血管收缩会影响全身血液循环，不利于手术后恢复，所以手术过程中应保持室温在24～25 ℃,备温盐水，便于术中止血和腹腔冲洗，减少术后并发症。(5)术中严密观察生命体征、尿量、皮肤颜色及失血情况。小儿病情变化快，发展迅速，对手术耐力差，随时可能发生意外，因此，巡回护士对术中可能发生的情况做到心中有数。本例患儿术中出血及输血输液较多，采用加压输血输液的方法，以保证血容量。术中术后查动脉血气分析，各项指标均在正常范围。

2.2.2 器械护士的配合 (1)动作应准确轻柔。因小儿组织细软、器官小、术野也小，操作必须轻巧细致，传递器械时轻拿轻放，用过的器械要及时回收，以免过多过重的器械压在患儿身上，影响患儿的呼吸及循环功能。(2)缩短手术时间，小儿对疾病、麻醉、手术的应激反应很差，应尽量减少各种不良刺激，手术时间不宜过长，因此，护士要熟练掌握手术步骤及解剖层次，传递器械准确迅速，注意力集中，密切配合。(3)手术中还应注意无瘤技术操作，减少和防止肿瘤细胞的种植和播散。

3 讨论

小儿由于机体发育尚未成熟，各系统组织结构及功能均不完善，使其对疾病、麻醉和手术的应激反映与成人有相当大的差别。在临床中必须根据小儿的生理、心理和解剖特点进行手术护理，掌握和预防可能发生的情况[3]。在手术过程中应严格各项操作规程，要求做到准确、细致、轻巧。术中应密切观察病情及手术的进展情况，能够配合麻醉师和手术医师解决各种突发状况。同时，由于患儿家长易对患儿行为产生直接影响，在护理的过程中还应特别注意沟通技巧，加强健康教育，通过与患儿及家长的交流，解除患儿及家长的恐惧焦虑状态，体现人文关怀[4]。

在小儿外科手术的配合上，不仅需要护理人员具有专业娴熟的护理技能，还应具有儿科专业的一般知识，了解小儿生长发育各阶段的解剖生理特点，掌握小儿麻醉特点及小儿麻醉意外的种类、表现及急救措施，能够预测各种突发事件，针对每个细节，采取相应的护理与安全防范措施。同时，还应具有良好的医患沟通技巧，能够密切配合麻醉医师和手术医师处理各种紧急事件，共同高效地完成手术。

[1] 于颖，王春丽，郭亚丽.1例小儿肝错构瘤术后的护理体会[J].吉林医学，2012，13(5):2907-2908.

[2] 邹爱国.一例儿童颅内巨大肿瘤切除术的手术配合及护理[J].华夏医学，2005，18(5)：867-868.

[3] 王瑞霞，刘萍萍，田培玲.小儿外科手术533例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志，2012，12(17)：4821-4822.

[4] 孙丽.小儿术前心理护理对围手术期的影响[J].医学信息，2010，23(6)：2212-2213.

赵玲(1973-)，女，甘肃，本科，主管护师，从事手术室护理工作

R473.6,R726.1

B

1002-6975(2015)20-1911-02

2015-07-12)