一例双侧零热缺血保留肾单位手术患者的护理

陈静 叶秀芹 吴培培 毛月星 达建萍 程文 张征宇

(南京军区南京总医院泌尿外科，江苏 南京 226600)



一例双侧零热缺血保留肾单位手术患者的护理

陈静 叶秀芹 吴培培 毛月星 达建萍 程文 张征宇

(南京军区南京总医院泌尿外科，江苏 南京 226600)

双侧肾癌； 保留肾单位手术； 零热缺血； 护理

Bilateral renal carcinoma； Nephron-sparing surgery； Zero warm ischemia； Nursing

肾细胞癌(Renal cell carcinoma，RCC)是泌尿外科常见的恶性肿瘤，但双侧同时性肾细胞癌(Bilateral synchronous renal cell carcinoma，BSRCC)发病率较低，发生率约占散发肾癌的1%～4%[1]。肾癌的治疗首选手术，手术方式主要包括：根治性肾切除术(Radical nephrectomy，RN)和保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)。NSS是公认的、对保护患者的肾功能、提高生活质量最有利的一种治疗方案。尤其对于双侧肾癌患者，尽可能采用NSS而不是RN手术方式，能够最大限度地保留患者的正常肾组织和维护肾功能，减低肾衰竭的发生率，同时避免长时间的渗透治疗，能改善患者的生活质量和延长患者寿命。2014年1月我科收治1例双侧肾癌患者，在未阻断肾血管、未零热缺血条件下行双侧NSS，效果好，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，72岁，因“右侧腰部疼痛2周”来院就诊。外院行CT示：右肾中极软组织肿块，病变性质需进一步增强扫描明确；左肾前柱等密度病灶可疑，建议进一步检查。既往体健。否认手术、外伤、输血史，否认慢性病及传染病史，否认食物、药物过敏史；抽烟50年，15支/d，否认其他不良嗜好。体格检查未见明显异常。入院后行超声造影示：右肾中下极见一大小约21 mm×25 mm低无混合回声区，向包膜外突出，界尚清，内见少许等回声，CDFI示其内可见条状彩色血流信号。团注造影剂后，12 s 左右肾皮质开始显影，此团块实性部分与皮质基本同步显影，呈偏高强化，延迟期略早于肾皮质消退；囊性部分始终无增强；左肾内未见明确异常造影剂聚集或缺损区。提示：(1)右肾囊实性占位，考虑肾癌。(2)左肾未见明确占位。肾脏CT：右肾下极见一边缘规则低密度影，突出于包膜外，大小约20 mm ×30 mm，境界清，增强扫描后动脉期部分明显强化；左肾见类圆形实性密度肿块，大小约21 mm ×33 mm，实性部分与肾皮质相连并强化相似，周边囊性病变无明显强化。肾动脉CTA成像：双肾可见副肾动脉；肾动脉起源及走行正常，管腔未见明显狭窄及扩张，腔内未见明显充盈缺损。CT提示：(1)右肾下极肿块，考虑肾癌可能。(2)左肾囊实性肿块，性质待定。(3)双肾副肾动脉。2014-01-17在全麻下行腹腔镜下右肾肿瘤剜除术，术中见肿瘤位于右肾背侧下极，直径约3 cm，明显突出于肾脏表面，边界清楚，局限于肾周筋膜内。在未阻断肾动脉情况下，将肿瘤完整剜除。术后病理提示：乳头状肾细胞癌(Ⅰ型)。2014-01-24在全麻下行左肾剜除术，左肾中极近肾门处可触及类圆形肿块，突出肾脏表面不明显，直径约3 cm，边界尚清，手助压迫肿瘤上下侧以减少肿瘤血供，在未阻断肾动脉情况下，将肿瘤完整剜除。术后病理提示：透明细胞乳头状癌(Ⅱ级)。术后恢复良好，术后随访3个月，复查肾功能正常，未见肿瘤复查及转移。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术的耐受情况，包括完善各项化验检查、心电图、超声心动、动脉血气分析和肺功能检查等以了解肝肾等器官系统功能。合并有高血压、糖尿病等的患者，请专科会诊，控制内科疾病达到血压、血糖稳定。通过B超、CT或MRI等辅助检查明确肿瘤的大小和位置。

2.1.2 术前锻炼 术前对患者充分宣教，进行必要的功能性锻炼，可减少术后患者不适，降低术后并发症的发生。一是进行呼吸功能锻炼。全麻术后患者经过气管插管，呼吸道易产生分泌物，且患者术后切口疼痛导致不敢咳嗽，易发生误吸。术前让患者反复练习深呼吸及深部咳痰动作，可减少上述并发症的发生。二是病床上的基本生活训练。保留肾单位手术患者术后应卧床，避免早期活动造成创面继发出血，术前对患者进行病床上的基本生活训练，特别是进食、大小便等基本生活动作，可有效减少术后便秘、尿潴留的发生。

2.1.3 心理护理 当患者确诊为肾癌尤其是双侧肾癌时，往往心理压力很大，既渴望手术，又惧怕手术[2]。双侧同时发生病变可加剧患者的负面情绪，加重对治疗效果及手术预后、术后生活质量的担忧，表现为焦虑、恐惧、烦躁、不满等。护理人员应加强与患者交流，耐心细致地介绍手术的重要性和必要性。针对术后可能出现的问题，应在术前加强宣教，介绍有效的应对方式，使病人能坦然面对现实。同时充分调动患者的社会支持网络，指导患者的家属、同事、朋友多参与患者的日常生活和治疗，让他们明白自己可以成为患者社会支持的源泉，为患者提供较多的情感支持，使患者树立信心，以良好的心态积极的接受治疗[3]。

2.2 手术间期护理 在双肾同时散发的肿块，恶性的可能性更大，基于这个考虑，双侧分期手术对于明确诊断、决定合理治疗方案是一种很好的选择[4]。因此在两次手术间期，充分的心理干预对患者具有十分重要的意义。在手术间期，如患者已成功进行一侧NSS手术，即便对侧无法行NSS，也基本可以保证一侧肾脏留存，此时积极的引导和心理干预能够极大的鼓舞患者信心，从而更加积极乐观地面对下一步的治疗，增强依从性。如患者一侧无法保留肾脏，行RN手术，此时患者的焦虑、恐惧等负面心理会更加严重，更加需要及时正面的心理干预。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 按全麻术后常规护理，予心电监测、持续低流量吸氧，密切观察患者生命体征；加强基础护理，每日行口腔护理、会阴部护理及伤口护理2次，同时协助患者翻身、拍背，预防泌尿系统及呼吸道感染。

2.3.2 观察出入量 准确记录患者24 h出入量，尤其是密切观察尿量，NSS术中一般需要阻断肾动脉，术后可能发生急性肾功能衰竭，如一旦出现尿量减少，应及时进行相关治疗；本例患者术中未阻断肾血管，实现了零热缺血条件下手术，更好地保护了残余肾脏功能。本例患者两次手术后24 h尿量均在2 000 ～2 500 mL，提示肾功能良好。

2.3.3 体位护理 患者术后应绝对卧床一段时间，因NSS手术创面存在出血可能，长时间卧床易导致腰部酸痛及腰骶部骨骼突出部位压疮形成，因此，体位护理对术后患者十分重要。应经常变换位置，但不宜过大幅度移动腰部，可将薄枕垫于患者一侧腰部，形成半侧斜卧位，1～2 h更换一次，同时在骨骼突出部位应用减压贴，防止压疮形成。另外，术后可应用腹带对患者腰部进行绑束，目的是压迫腹膜后腔，对创面形成一定压力，有助于创面止血及防止继发性出血。

2.3.4 引流管护理 患者术后留置双侧肾周引流管及导尿管。应妥善固定好各管道，防止牵拉和滑脱；保持引流通畅，勿使导管扭曲、受压、堵塞；防止液体倒流；严密观察各管引流液的颜色、性状及引流量，如发现异常及时给予相关处置。尤其要注意如出现引流量突然增多，则应高度怀疑继发性出血，应及时采取相关措施，防止出现不良后果。正常情况，引流量在术后12 h后开始减少，48～72 h后即可拔除。本例患者两次手术均在术后48～60 h拔除引流管。

2.4 出院指导 术后1年内，每3个月复查血生化明确肾功能，复查泌尿系统超声或CT，明确肿瘤复发、转移情况。一年后每半年复查。本例患者术后3个月复查，肾功能良好，未见肿瘤复发及转移。

3 小结

双侧肾癌发病率低，分期手术治疗为其主要的治疗方法。双侧肾癌患者心理压力大，更易出现焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，做好充分的术前准备，完善的术后护理，术前、手术间期及术后进行良好的心理干预能够有效缓解患者不良情绪，增加患者依从性，为患者的尽早恢复及良好预后打下基础。

[1] Kito H,Suzuki H,Igarashi T,et al.Distinct patterns of chromosomal losses in clinically synchronous and asynchronous bilateral renal cell carcinoma[J].The Journal of urology，2002，168:2637-2640.

[2] 陈文均，文莉，蒋英.偶发性肾癌患者的心理研究与护理对策[J] .检验医学与临床，2013,24(10)：3380-3381.

[3] 燕翔，丁强，方祖军，等.肾脏偶发癌临床分析[J] .中华泌尿外科杂志，2010,32(1):5-8.

[4] Rothman J,Crispen PL,Wong YN,et al.Pathologic concordance of sporadic synchronous bilateral renal masses[J].Urology，2008，72:138-142.

陈静(1986-)，女，本科，护师，从事泌尿外科护理工作

达建萍，E-mail:WAZJ_001@126.com

R473.6,R737.11

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1002-6975(2015)20-1913-02

2015-06-15)