直线切割吻合器在直肠癌预防性双腔造瘘还纳术中的应用

程勇 王刚成 韩广森 刘英俊

(郑州大学附属肿瘤医院 普外科 河南 郑州 450008)

在腹部疾病外科手术中，肠造口不仅是一种治疗手段，更是用来预防吻合口并发症或盆腔感染的有效措施［1］。造口手术和造口的存在使患者的自身形象、生活方式、心理状态和社会功能均受到严重影响，进而极大影响了肠造口患者的生活质量［2］。大多数患者需二次手术行造口还纳，但肠造口的还纳不是一个单纯的肠吻合手术，其并发症的发生率可达32.1%［3］。怎样能使该手术简捷有效、成功率高、并发症少、创伤小，让患者快速脱离二次手术的阴影，一直是普外科医师所追求的目标。本文对部分横结肠双腔造口还纳患者利用直线切割吻合器行肠管侧侧吻合，以探讨其临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月至2014年10月郑州大学附属肿瘤医院普外科收治的直肠癌低位前切术后行预防性造瘘口还纳的68例患者。其中采用直线切割闭合吻合器吻合28例作为观察组，手工吻合40例作为对照组。两组患者术前均行CT、彩超、钡灌肠、胸片检查，证实肿瘤无局部复发及远处转移，远端肠管通畅，无吻合口狭窄、瘘。直肠指诊提示吻合口黏膜光滑，通畅。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 麻醉成功后取平卧位;圆针丝线荷包闭合造口;以造瘘口为中心，自外周向中心消毒;消毒成功后，常规铺巾;造口外1 cm 处梭形切开皮肤、皮下组织，仔细游离肠管及系膜与腹壁粘连，注意避免损伤肠管;用棉垫隔离，电刀切除造口处肠壁的瘢痕组织，下方5～8 cm 处各置肠钳1 把，肠腔内消毒，用直线切割闭合吻合器于肠管对系膜缘行侧侧吻合，闭合器闭合残端;残端消毒，吻合口加针后于吻合口周围放置腹腔引流管1 根，全层关腹，置皮下引流管1 根接负压。

1.2.2 对照组 分离出肠管后，行肠管端端手工吻合。余手术步骤同观察组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析。定量资料组间比较采用t 检验;定性资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，观察组平均手术时间较短，术后肠梗阻发生率较低，肠道功能恢复时间较短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组患者切口感染率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。两组患者经治疗后均痊愈出院。

3 讨论

预防性造口对吻合口的保护有一定的临床价值［4］。虽然目前关于预防性双腔造口能否预防吻合口瘘的发生仍存在争议，但至少国内外学者对预防性造口能明显减轻吻合口瘘发生后的临床症状，避免因发生吻合口瘘而再次手术达成了共识［5］。保肛的同时行预防性近端肠造口是目前预防吻合口瘘及其并发症的常用手段。然而，预防性造口意味着要行二次手术给予还纳，造口还纳术的顺利与否不仅影响患者的健康恢复，也影响患者对整个手术的肯定及对医务工作者的信任。因此，怎样根据不同患者的情况选择合理的吻合方式、吻合方法，以缩短手术时间、利于患者术后康复、降低并发症显得非常重要。

预防性近端肠造口分为结肠、回肠双腔造瘘，由于部位等原因，横结肠造口可以更为有效地进行减压，更适用于无法进行肠道准备如急诊等情况［6］。常用还纳吻合方式通常有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合;吻合方法有手工吻合、器械吻合。器械吻合主要是吻合环及直线切割吻合器的使用，吻合环多为端端吻合，直线切割吻合器为侧侧吻合。

患者基础手术术后长期佩带造口袋，容易受排泄物侵蚀，造口周围皮肤出现接触性皮炎，造口袋粘贴剂引起皮肤过敏反应以及念珠菌感染，造成局部皮肤、皮下组织水肿及炎性瘢痕形成。还纳手术后肠道吻合口距皮肤切口较近，局部组织容易受到切口炎症波及，出现组织水肿。另外，造口还纳手术本身为Ⅱ类切口，手术区域容易受细菌污染。因此，术后吻合口与周围组织容易发生粘连，使得吻合口相对狭窄，通常会出现吻合口瘘、肠梗阻、切口感染、腹腔感染以及切口疝等并发症［7］。据文献报道，造口还纳并发症的发生率可高达32.1%［3］。本研究中68例患者出现4例肠梗阻(5.9%)、5例切口感染(7.4%)。梗阻患者均出现在对照组中，考虑端端吻合的方式在吻合口水肿的情况下不利于质硬的粪便通过。所有梗阻患者通过保守治疗均顺利出院，感染切口经换药、引流后愈合良好。

直线切割闭合器在完成肠管侧侧吻合的同时完成切割，有操作容易、简便、安全、可靠等优点，能明显缩短手工吻合的时间，本研究中平均手术时间为(32.1±7.3)min，较手工端端吻合明显缩短。手工吻合需要较长的手术时间，局部污染相对较重，相对于使用器械吻合肠管的方式，其对患者的创伤较大，不利于患者术后肠功能的恢复。本研究中观察组患者肠道功能平均恢复时间为(4.0±0.3)d，较对照组明显缩短。大肠的主要功能为吸收水分、形成粪便，侧侧吻合方式使吻合口宽大，即便是吻合口水肿也不至于狭窄，利于肠内容物通过，梗阻发生率低。观察组中无1例发生梗阻，而对照组中4例患者发生肠梗阻(10%)。

直线切割缝合器在双腔造口还纳术中的应用适应证:①还纳时间为基础手术后4～6 个月，此时腹腔肠管水肿、粘连明显减轻，容易分离;②局部肠管相对冗长，术前造影未见明显结构变异;③肠管及肠系膜比较疏松。腹腔肠管经游离后，有8～10 cm 的两段肠管进行并拢，利于直线切割缝合器应用。

在造口还纳术中应用直线切割缝合器需注意的事项:①术中应严格无菌操作。造口还纳是一个污染手术，术后较易出现切口感染、腹腔感染并发症，增加患者的住院费用，结肠造口还纳术后并发症发生率较高［8］。本研究中，两组切口感染率差异无统计学意义，5例切口感染考虑主要与术中污染有关，通过术后切口换药、通畅引流，均愈合良好出院。②勿损伤肠系膜。肠管并拢后，系膜缘尽可能偏离闭合线，避免切割肠系膜导致肠管坏死或肠管内出血。必要时给予吻合口缝针加固。③避免反复闭合肠管。尽可能一次对拢好肠管，避免多次闭合、压榨肠管造成副损伤。④行肠管侧侧吻合时，确保无其他组织夹入，尤其要注意保护小肠。⑤使用直线切割吻合器进入肠管时，如果出现肠管游离不够，不要勉强进入，避免吻合器尖端刺破肠管，此时可改行端侧吻合或继续游离足够长的肠管。⑥手术体位的摆放:如术前肛诊触及吻合口瘢痕性狭窄，则可摆放截石位，以便放射状切开吻合口;如吻合口通畅，平卧位即可。

综上所述，根据不同患者的情况，采用不同吻合方式及吻合方法，对于肠管游离较长，宜采取侧侧吻合的吻合方式及器械吻合方法，能够有效缩短手术时间，降低术后肠梗阻的发生率，利于患者术后恢复。直线切割吻合器具有操作简单、安全、可靠等优点，视具体情况应用可取得满意的临床效果。

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［6］ 周皎琳，邱辉忠，林国乐.结直肠吻合的预防性造口－袢式横结肠造口与袢式回肠造口的比较［J］.中华现代手术学杂志，2011，15(1):65－68.

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