老年高血压脑出血手术后护理与早期肠内营养

王艳平

河南虞城县人民医院 虞城 476300

颅脑血肿微创穿刺碎吸术(微创手术)是目前治疗脑出血较 先进的方法之一，具有效果好，痛苦小的优点［］。由于颅内血肿清除术后潜在的颅内感染，血凝块堵塞，引流管不畅，早期营养不足等，影响手术治疗效果和术后的康复。因此加强引流管的观察护理及肠内营养(EN)支持，在预防术后并发症，增进患者康复中起着至关重要的作用。本院在2012 -06—2014 -10，我们对78例接受血颅内血肿微创清除术的老年高血压脑出患者，加强引流管的护理及早期肠内营养(EN)支持，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例患者，其中男47例，女31例;年龄在62～84 岁，平均年龄73 岁。均经头颅CT 检查确诊，基底节区出血66例，脑室出血8例，丘脑出血3例，小脑出血1例，出血量:30～75 mL 52例，76～100 mL 23例，101～120 mL 3例。意识障碍65例，鼻饲饮食68例。治疗方法:根据CT 片选择病灶面积最大层面中点为靶心，确定颅骨钻孔位置及穿刺深度。用电钻钻透颅骨，使用一次性血肿碎穿针缓慢植入血肿中点，引流管慢慢抽吸。依据等量原则;用20～30 mL 生理盐水冲洗余腔。观察引流液体的量和颜色，冲洗完毕后往血肿腔内注入血肿液化剂，连接引流袋，夹闭引流管4 h 后，开放引流，待血肿基本引流干净后拔出穿刺针。

1.2 术后护理

1.2.1 引流管的护理 (1)引流管的高度:引流袋的高度略低于头颅穿刺部位的位置，利于血肿腔内的残留积血不断流出。引流袋过高，不利于引流或引流管内液体反流入颅内，引起颅内感染。过低使血肿腔负压过大产生再出血。(2)妥善固定引流管:引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间。进行翻身护理操作时，必须先将引流袋安置妥当。动作轻柔，避免操作不当发生意外拔管。对躁动不安的患者应加强床旁看护，适当使用约束带，但应避免强行约束，以免因过分挣扎引起颅内压增高，必要时给予药物镇静。(3)定时夹放引流管:保持引流管的通畅，应遵医嘱定时夹放引流管。一般术后夹闭引流管4 h后开放引流2 h。按此间隔时间循环夹放，或根据患者情况，确定夹放时间。同时保持引流管通畅，对减轻脑组织受压和坏死、恢复脑功能有重要意义，若引流不畅及时通知医生处理。(4)观察并记录引流液的量和颜色:密切观察病情以利于判断血肿液化、缩小、有无再出血、引流不畅及引流过度发生。开放引流管前，应排空引流袋内液体或准确记录引流袋內液体量，以利于观察实际流出量。观察引流液的颜色和性状并准确记录。引流液颜色暗红时提示陈旧性出血，颜色鲜红提示有活动性出血。防止血凝块堵塞管腔和引流管扭曲、受压，禁止挤压引流管。出现活动性出血、引流管堵塞、引流量过度而颜色无色透明或无引流液，颅内高压症状、血压过高或过低等均应及时通知医生。(5)防止颅内感染:引流袋需每日更换。引流切口处的敷料要保持清洁干燥，一旦污染及时更换。改变患者头部位置或搬动头部时要夹闭引流管，防止将引流管或引流袋的引流液倒流入颅内，引起颅内感染。操作完毕后、仔细检查确定引流管有无扭曲、受压、堵塞，脱出等。保持床铺清洁，室内空气按时消毒，保持空气新鲜、预防感染。(6)拔管前后的护理:一般引流管放置3～4 d，根据引流液多少，可适当延迟到5～7 d。拔管前复查头颅CT。观察引流液量在5～10 mL/d，呈淡红色，无血凝块，患者无颅内高压的症状，先夹闭引流管1～2 d，期间严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，观察引流管处敷料有无湿潮漏液。以免拔管后出现梗阻性脑积水，再出血而发生脑疝［2］。无头痛、呕吐等颅内高压的症状时，可以拔除引流管。拔除后穿刺部位用无菌敷料覆盖，以防感染。

1.2 术后早期EN 支持 老年高血压脑出血术后患者因营养储备差，术后应激性消耗大量能量和蛋白质，加之短期内不能主动进食，吞咽功能受限，导致患者营养缺乏，免疫功能下降。极易引起肠道粘膜屏障缺消失，细菌移位，增加感染性并发症及病死率［3］。所以，早期EN 支持是老年危重患者治疗护理的重要措施之一。术后早期EN 支持，有防止代谢紊乱情况的出现，维护胃肠功能，降低炎症反应和改善患者生存率等作用［4］。EN 支持方法:在术后早期，患者处于应激状态，胃肠功能受抑制，此时应从小剂量低浓度开始EN。热量按62.76～83.68(15～20kkcal)/(kg·d)标准计算。第1天用短肽型肠内营养制剂300～500 mL，浓度为0.5kcal/ mL，第2天开始增加用量200～300 mL /d。第3天开始浓度每日增加0.2 kcal/ mL，至1kcal/ mL，用 量 逐 渐 增 至 全 量62.76～83.68KT(15～20 kcal)/(kg·d)。EN 制剂由短肽型逐渐过渡为整蛋白型，均经鼻胃管持续泵入。开始速度为10～20 mL /h，若无明显反流，腹泻、腹胀等不良反应，2 d 后则按50～60 mL /h 的滴速持续泵入。在EN 过程中，注意检测胃内残留量。胃内＞100 mL 时减量或停用4～8 h。严格消毒且要结合老年患者既往病史，如:糖尿病、高脂血症等，合理调整EN 成分及品种。早期EN 供给应循序渐进，根据病情变化调整，按肠内制剂与常规饮食配合，由少到多，由慢到快，由部分到全量。注意观察温度适宜的原则，早期合理EN 支持才是安全、有效、必须的。

［1］胡小玲.急性脑出血颅内血肿消除术后并发症的预见性护理［J］.当代护士，2012，10:33 -35.

［2］孙树杰、刘欣、微创置管吸引术治疗高血压脑出血［J］.急诊医学，2000.9(2):84.

［3］王卯华、王宝华、唐明贵，等. 创伤后肠屏障功能障碍与免疫失调的相关性研究［J］.肠外与肠内营养，2014，21(3):129 -131.

［4］黎介寿.重症病人营养治疗个体化的思考［J］.肠外与肠内营养，2009，16(4):134.