急性重型颅脑损伤手术治疗体会

马现启

河南南阳市第二人民医院神经外科一病区 南阳 473000

急性重型颅脑损伤伤情复杂、危重，伤残及致死率极高，如果延误诊断及治疗或处理不当，会导致严重的不良后果［1］。2012-06—2014 -06，我院共急诊手术治疗31例急性重型颅脑损伤患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者中男20例，女11例;年龄21～66 岁。受伤到入院时间:＜30 min 10例，30～59 min 4例，1～1.5 h 6例，＞1.5 h 11例。受伤原因:车祸伤16例，高处坠落头部着地致伤8例，棍棒打击致头部伤4例，爆炸致头部伤3例。头部着力部位:枕顶部11例，颞顶部6例，额顶部7例，颞部7例。严重脑挫裂伤23例，合并原发性脑干损伤3例。颅内血肿19例，其中硬膜外血肿6例，硬膜下血肿8例，脑内血肿4例，混合型血肿1例。GCS 昏迷评分:5 分8例，7 分13例，8 分10例。1.2 临床表现 伤后意识障碍:深度昏迷16例，中度昏迷11例，浅昏迷4例，有中间清醒期11例。瞳孔改变24例，一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔均散大固定患者5例，双侧瞳孔大小多8例。四肢活动障碍:偏瘫14例，四肢肌张力增高11例，去大脑强直8例。其他:双侧锥体体征呈阳性23例，合并癫痫发作9例，伤后呼吸障碍、呼吸功能衰竭1例，合并其他部位损伤8例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 (1)急均行气管插管保持呼吸通畅，立即给予吸氧。(2)建立多条静脉通路维持有效循环血量。(3)用地塞米松、甘露醇等药物脱水降颅压治疗。(4)严密监测血气，肝、肾功能及电解质，若出现紊乱则及时纠正。(5)出现高热者予以物理降温或使用亚低温治疗。

1.3.2 手术治疗 经过上述处理后均在全麻下急诊进行手术治疗。(1)手术方式:骨窗开颅血肿清除术3例。骨瓣开颅血肿清除并3 去骨瓣减压术22例。其中9例先急诊行颅骨钻孔血肿引流术，使颅内血肿得到引流，为抢救患者生命赢时间，患者病情稍缓解后再行骨瓣开颅血肿清除。骨窗开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术6例。(2)颅脑减压术式:去大骨瓣减压术11例，双侧颞肌下减压术9例，单侧颞肌下减压术6例，切除额极和颞极内减压术5例。

1.3.3 术后处理 积极加强营养支持，及早恢复肠内营养。应用营养神经类药物(如奥拉西坦)、促醒(如纳洛酮)、扩张血管药物(如尼莫地平)。昏迷患者，待其急性期过后并病情稳定后，应尽早行高压氧治疗。

2 结果

31例患者，死亡10例，病死率33%，其中3例因合并内脏破裂大出血导致休克而死亡。出院的21例患者中，按格拉斯哥预后评分分级:良好12例，中残6例，重残2例，1例出院后3个月因合并肺部感染及压疮死亡。

3 讨论

急性重型颅脑外伤因受伤情的严重性、复杂性、就诊的时间以及院前急救知识的匮乏等诸多因素影响，病死率高达40%左右。故接诊医生必须对患者是否合并内脏破裂出血、有无颅脑血肿和脑疝形成及时准确作出诊断并及时处理［2］，果断判定是否需要紧急手术、择期手术或非手术治疗等。早诊断、早治疗是提高患者生存率，降低病死率的关键所在，临床经验表明，救治的“黄金时间”为伤后1 h。

3.1 手术适应证及手术时机的选择 对于有明显占位效应的颅内血肿和广泛的脑挫裂伤患者应尽早施行手术治疗。对出现弥漫性脑肿胀者，应行标准去大骨瓣减压术。本组患者接受手术的时间与病死率的关系极为密切。所以手术时机最好能抢在伤后1～2 h 内。否则，待脑疝形，即使手术也难挽救患者的生命。

3.2 外伤性脑血管痉挛的防治 外伤性蛛网膜下腔出血是导致脑部血管痉挛的主要原因，脑血管痉挛会导致脑血流灌注下降而致脑缺血、缺氧，使脑水肿进一步加重，颅内压增高［3］。因此，早期应用钙离子阻断剂、尼莫地平或镁离子制剂等药物，对脑血管痉挛及脑水肿防治均起到积极作用，并可防治急性脑梗死。需要注意的是，在用药过程中必须注意血压变化，当发现患者血压偏低时需先补充血容量，待血压正常且稳定后方可用药。

3.3 亚低温治疗 亚低温治疗是指应用冬眠肌松合剂药物或物理方法使患者肛温保持在32～35℃，以达到降低脑耗氧量，维持正常脑血流量和脑细胞能量代谢，减少脑组织损害，促进脑细胞结构和功能修复。一般维持3～5 d，之后自然复温，在低温治疗期间要密切观察病情，合理用药，避免寒战发生［4］。

3.4 严重合并伤的处理 当颅脑伤与合并伤均可能危及生命时，应及时请有关科室会诊，优先处理危及患者生命的损伤。可同时分多个手术组共同施术。

3.5 综合治疗措施 急性重型颅脑损伤术后应及时转入重症监护室进行严密监护和治疗。对于短期内清醒无望的患者，应尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅，改善脑部供氧，积极防治坠积性肺炎，对促醒有很大帮助。术后24 h 后可开始进行鼻饲，早期加强营养支持和充足的能量补充有利于脑损伤的恢复。应给予多种维生素及微量元素等，并注意纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。积极预防感染、抗癫痫、应用止酸剂防治应激性胃溃疡及加强护理，积极防治坠积行肺炎等并发症，对患者的康复至关重要。昏迷患者，待急性期过后并病情稳定后应尽早行高压氧仓治疗［5］。

［1］牛玉洁. 重型颅脑损伤去骨瓣减压术后脑膨出的临床特征［J］. 河南外科学杂志，2014，20(5):45 -46.

［2］邵弘，钟小军，杜红宇，等. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出应对措施［J］. 临床神经外科杂志，2014，11(5):370 -372.

［3］杨海贵，高永开，张永兵，等. 不同术式对重型颅脑损伤患者血小板活化指标及脑血管痉挛状态的影响［J］. 中国实用神经疾病杂志，2013，16(13):13 -15.

［4］蒋书亭. 早期亚低温辅助治疗急性重型颅脑损伤效果观察［J］. 中国实用医刊，2014，41(3):32 -33.

［5］蒋彦钧，陈勇. 高压氧治疗重症颅脑损伤26例临床分析［J］. 河南外科学杂志，2014，20(3):6 -7.