高血压脑出血手术治疗研究进展

韦树德

广西河池市第三人民医院神经外科 河池 547000

高血压脑出血(HICH)是高血压因素导致的颅脑实质内出血，致残致、死率均较高。随着影像学迅速发展和外科手术水平不断提高，HICH 的手术指征也逐渐放宽，特别是手术治疗中、重度高血压脑出血的效果已经得到广泛认可［1］。本文就HICH 患者的手术治疗研究进展综述如下。

1 HICH 手术治疗目的

HICH 患者出血部位多发于大脑半球深部基底节壳核处，其次为皮层、脑桥、丘脑及小脑。基底节区出血量大，并能破入脑室。随着CT 等影像学及显微神经外科技术的普及和发展，外科手术趋向于微创。在CT 影像学的指导下医师可以精准判断出血部位和出血量，准确评估病情而选择合理的手术方式。同时CT 定向下进行穿刺和抽吸操作有利于提高血肿清除效果，改善预后。在此基础上，应用血肿单纯穿刺抽吸、药物灌注、溶解血肿及血肿破碎吸引等手术方法，可缩小血肿体积、缓解脑水肿、促进神经恢复，具有降低脑组织受损、缩短手术时间、提高血肿清除率的优势，使手术操作更加简便易行。在最小程度损伤脑组织的前提下有效清除血肿，最大程度降低致残、致死率和提高生活质量［2-3］。

2 HICH 的手术适应证及时机

目前HICH 手术指征及时机尚无统一标准，HICH 手术效果不仅与术者的手术水平有关，还与手术适应证、手术时机、手术方式等有密切关系［4］。

2.1 手术适应证 HICH 患者是否需手术治疗，应根据患者的具体病情确定。美国心脏协会脑出血治疗指南中也仅仅对少数状况提出了指导意见:小脑出血＞10 mL、神经功能损伤进行性加重、脑干受压、脑室梗阻诱发脑积水等患者应尽早手术以清除血肿［5］。对于出血量小、神经障碍较轻、意识清楚的患者可不进行手术。深度昏迷、瞳孔散大及呼吸不规则的患者手术效果不佳。有学者提出其适应证为:出血表浅，血肿量在20～80 mL。神经系统症状加重。出血导致中心移位、颅内压升高。幕下血肿＞10 mL 或引起脑积水［6］。

2.2 手术时机 HICH 患者手术时机同样是影响预后的因素。有关手术时机的研究目前也正处在摸索阶段。文献报道［7］超早期手术与早期手术具有明显优势，应尽早通过CT 或MRI 进行诊断和治疗。一般脑出血30 min 即可形成血肿，出血6 h 后周边脑组织会因为凝血酶和血清蛋白毒性而水肿。随着时间推移，脑组织坏死加重。故临床上将发病7 h 以内手术定义为早期手术，并主张给予超早期手术。早期手术与超早期手术具有明显优势，如:(1)最快解除血肿占位效应，阻滞血肿毒性作用导致的脑水肿、缺氧，缓解脑组织损伤。(2)避免或解除神经功能出现不可逆损伤。(3)最大程度减少血液分解物损伤脑组织。(4)能预防脑疝、脑水肿等［8］。

3 HICH 的术式

主要有直接开颅血肿清除术和立体定向内镜技术排空血肿，后者也称作微创颅内血肿排空术。两种手术各有利弊，需根据患者身体耐受性、血肿位置及程度、病情发展等多方面因素做出选择。

3.1 开颅清除血肿手术

3.1.1 大骨瓣开颅清除血肿减压手术 该手术骨窗范围约10 cm×12 cm。能在直视下清除血肿和脑室积血，能可靠止血、彻底减压，帮助患者安全度过恢复期。是出血量大或有脑疝前期症状患者首选术式。早期手术还能减少血液及血浆产物毒性，缓解水肿与缺血程度，改善血流动力学与脑组织代谢［9］。该术式创伤大、手术时间长，有增加致残、致死率的风险。

3.1.2 小骨窗清除血肿术 该术式的骨窗范围约4 cm ×5 cm，一般选择颞部切口。骨窗范围不宜过小，以免手术操作不便。常用外侧裂入路与经皮质入路。联合显微技术应用使显微清除血肿手术更符合微创概念，其优点在于:良好的手术照明利于术者分清血肿与周边组织，清晰辨认周边细小血管而不被损伤。电凝出血点更加精准，能在止血的同时不伤及正常组织。但不能充分降低颅内高压，不适宜于不稳定性出血患者。

3.2 微创清除血肿手术 立体定向、显微技术、神经内经技术以及神经导航技术的不断进步，使微创清除血肿手术得到发展和应用［10］。

3.2.1 立体定向排空颅内血肿术 1978年Backlund 首次报道CT 立体定向技术应用于HICH。后期研究发现立体定向清除血肿手术联合尿激酶的应用治疗方法有效，能完全清除血肿，无副作用，且再出血率低于开颅手术。另有报道利用定向仪穿刺血肿联合纤维蛋白原溶解剂吸除或引流血肿的治疗方案在HICH中疗效显著［11］。

3.2.2 徒手定向硬道穿刺技术 该术式在电钻驱动下将YL-1型微创穿刺针一次性进入血肿，通过多形侧孔及生化酶技术粉碎液化血肿，并经针腔将其排出［12-13］。国内多家医院开展该项技术均取得良好效果。其中硬通道优点在于进针速度快、无需缝线固定。缺点是需要冲洗、引流管难以调整、存在二次手术风险。软通道利用硅胶材料，在CT 检查时无伪影，术后还能调整引流管位置，操作简便、损伤小。缺点为盲穿、止血及减压效果差［14］。

3.2.3 神经导航微创手术 现代神经导航广泛应用于神经外科。无需安装立体定向框架、将不可视靶点转变为可视靶点。微创、精确、直视、灵活等，能避免进一步脑损伤。拓宽了HICH的手术治疗的选择面。

4 围手术期与手术期的血压控制

高血压是脑出血主要危险因素之一，围手术期血压良好的控制是手术取得满意效果的关键所在。术中应视患者年龄、出血原因、既往有无高血压及颅内压增高病史、发病时间等情况而定。为避免脑低灌注引起脑梗死严重并发症以增加致残与致死率。血压≥200/110 mmHg 时，在降颅内压同时可慎重缓慢平稳降血压，维持略高于发病水平或180/105 mmHg 左右。血压170～240/100～110 mmHg 时，可不用降血压药，先行脱水降颅压，同时严密观察血压情况，必要时再用降血压药，以防脑低灌注造成脑梗死严重并发症和心、肾灌注不足而发生并发症。同时应注意血糖、血氧、肾功能、电解质监测。

5 展望

随着对HICH 的各项基础试验与各级外科医生临床实践的不断深入和探索，HICH 的外科治疗已趋于微创化和多样化。今后可通过对HICH 外科治疗研究实施更加严格的设计和较大规模样本的收集等措施，从而达到清除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元功能。减少和防止继发性损害，使患者获得更加良好的预后。

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