改良手法小切口白内障手术治疗软核白内障效果观察

屈伸平 南中义 余超良

河南西峡县人民医院眼科 西峡 474550

白内障超声乳化手术技术是当今公认的治疗白内障的首选术式［1］。白内障行超声乳化摘除联合折叠式人工晶体植入术，已经成为广泛开展的术式，其优点是切口小、组织损伤小、手术源性散光小，安全稳定、术后恢复快。但超声乳化的并发症往往比白内障囊外摘除术严重［2］。为未来能顺利开展白内障超声乳化手术，在2011 -03—2014 -08，我们对186例软核白内障患者，用改良手法小切口白内障手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组186例(186 眼)患者。男90例(90 眼)，女98例(96 眼);年龄40～68 岁，平均年龄59.3 岁。术前视力:手动者10 眼，眼前指数～0.05 者76 眼，0.06～0.1 者82 眼，0.12～0.25 者18 眼。按Emery 及Little［3］核硬度分级标准，患眼均为I～III 级核范围。所有合并全身疾病的患者，均将其血压，血糖，肝、肾，心脏及肺功能控制在适宜范围。患者术前常规进行视力、光定位、红绿色觉、裂隙灯显微镜、屈光度、眼压、角膜曲率、A/B 超仪、冲洗泪道等各项检查。按SRK -II 公式计算所需人工晶体屈光度。

1.2 手术方法 进手术室前生理盐水冲洗结膜囊，用棉签擦拭眼睑睫毛根部、内外眦部，盐酸丙美卡因(新开口药品，眼药口处避免污染)点眼，1 次/5 min，共4 次。术前常规散瞳、消毒、包头、铺巾。贴膜，开睑器开睑。上方球结膜下注射2%利多卡因0.2 mL 行浸润麻醉。右上方角膜缘剪开球结膜长约7 mm，作以穹窿部为基底的结膜瓣。用隧道刀在右上方10 方位角膜缘后1 mm巩膜作1/2 厚横行长4 mm 左右主切口，作隧道至角膜缘内1. 5 mm，3.2 mm 三角形穿刺刀刺穿前房，注入粘弹剂。15°穿刺刀左上方2 点方位角膜缘内1 mm处作透明角膜2 mm 辅助穿刺口。用1 mL 注射器针头或撕囊镊齿在晶体右上方前囊膜划刺形成一小近似“C"型囊膜瓣，用囊膜颞夹住翻转囊膜瓣逆时针撕囊。如撕囊向赤道部裂开则辅助以截囊针截囊及囊膜剪剪除前囊。晶体前囊撕开口直径约6～7 mm，充分水分离及水分层，游离晶体皮质及核入前房，用隧道刀扩大隧道内口约5～6 mm，开大灌注水流，一手用颞轻提巩膜隧道口前唇，一手持注吸针头轻压隧道口后唇，大部分游离晶体皮质随水流冲出。如有晶体核较硬，则在晶体核前后注入粘弹剂，由隧道口伸入窄长注水圈匙垫入晶体核下，由辅助切口处伸入劈核器碎核。碎核后开灌注液，用注水圈匙娩出碎核。注吸残留皮质，前房及囊袋内注入粘弹剂，折叠晶体推注入囊袋内，调位钩调整晶体位置。注吸残留粘弹剂。由侧切口注水至水密。结膜下注射地塞米松注射液2.5 mg，单眼包盖。

2 结果

2.1 术后第3天出院时视力(矫正) ≥0.6 者158 眼(84.9%)，0.3～0.5 者19 眼(10.2%)，0.1～0.2 者9 眼(4.8%)。

2.2 主要并发症及处理 2 眼悬韧带断裂1/4 周(1.07%)，行囊袋内植入人工晶体。2 眼后囊破口较小睫状沟植入人工晶体。1 眼后囊破裂口较大未植晶体，后囊膜破裂3 眼(1.6%)。术中虹膜损伤4 眼(2.1%)，后弹力层脱离1 眼(0.54%)，皮质残留6眼(3.2%)，角膜水肿、内皮混浊16 眼(10.7%)，经点高渗糖或自行恢复3～5d 后正常。术后高眼压14 眼(7.5%)，经侧切口放液或静滴甘露醇后恢复正常。术后虹膜反应6 眼(3.2%)，点含激素复方妥布霉素滴眼液及普拉洛芬滴眼液后2～4 d 恢复。

3 讨论

传统的手法小切口白内障手术一般采用在12 点方位巩膜作隧道切口，隧道外口较大(5～6 mm)［4］，球后阻滞或球周麻醉，不作辅助切口，开罐式截囊或点状截囊，撕囊运用较少［5］。连续环形撕囊术是人工晶体囊袋内固定最可靠和稳定的方法［6］。圆形并居中的前囊截除是保证人工晶体植入囊袋内，防止人工晶体偏心、移位，实现光学人工晶体植入的先决条件。因此连续环形撕囊技术是目前除飞秒激光前囊截除外最好的截囊方法。连续环形撕囊作为白内障超声乳化手术中最重要的步骤之一，直接影响着手术进展的顺利与否，以及出现后囊破裂等并发症后手术能否继续顺利完成，能否尽可能少的给患者造成损伤［7］。因此，我们采用改良手法小切口白内障手术治疗软核白内障，方法如下:(1)麻醉:改球后麻醉为表面麻醉加上方球结膜下浸润麻醉。既可以避免球后麻醉的风险、缩短手术时间，又无表面麻醉时间短之弊［8］。(2)切口:改12 点方位单一较长切口为双切口，右上方10 方位角膜缘后1 mm 巩膜横行长4 mm 左右主切口，左上方2 点方位角膜缘内1 mm 处作透明角膜2 mm 辅助穿刺口。这样手术切口更接近超声乳化切口，创伤小、恢复快。利用辅助侧切口便于碎核，便于注水致水密，便于注吸吸主切口下方位残留皮质，术后高眼压可以由此口放水。(3)前囊膜处理:均首先采用连续环形撕囊法撕囊，能锻炼撕囊技术，便于人工晶体囊袋内植入。(4)人工晶体植入:改硬质晶体为折叠晶体推注囊袋内植入。之所以选择软核白内障手术，是因为软核白内障尚不成熟，便于前囊膜观察，核小较软，易于碎核，适合较小切口。另外我们体会到，前囊撕囊口直径以6～7 mm 为宜，便于水分离，使不熟的皮质与囊膜能完全分离，防止注吸皮质时后囊膜破裂。印度手法小切口娩核时使用注水式晶体圈匙，联合机械力和水流动力促使核娩出［9］，我们用窄长有一定弧度的注水圈匙优越性更大，便于从小道口娩核。

［1］徐国旭，郝丽莉，徐国彤.成熟及熟白内障超声乳化手术技巧与对策［J］.中国实用眼科杂志，2007，25(4):350.

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［3］Emery JM，Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataract［M］. London:Mosby，1993:323.

［4］张效房，吕勇，马静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入手术［J］. 眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):501 -506.

［5］金建华，王君红，崔文慧.基层医院手法小切口白内障手术截囊方法的体会［J］. 中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34(1).69 -70.

［6］董宏伟.小切口非超乳连续环形撕囊术［J］. 眼外伤职业眼病杂志，2006，28(2):133 -134.

［7］路承喆，汤欣，宋慧，等.Eyesi 模拟操作系统对白内障超声乳化连续环形撕囊操作培训影响［J］.中国实用眼科杂志，2013，31(7):912 -915.

［8］朱苏东，李一壮.表面麻醉在小切口手法碎核白内障摘除术中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2009，31(12):948-950.

［9］旷琳. 在印度接受手法小切口白内障摘出术培训的体会［J］. 眼外伤职业眼病杂志，2010，32(4):311 -312.