旋入式自锁髓内钉固定治疗老年肱骨中上段骨折临床分析

晋世康 廉会存 葛占文

河南西平县人民医院骨科 西平 463900

骨质疏松症是老年人常见病，骨折是其较严重的并发症。随着我国老龄人口逐渐增多，老年肱骨骨折患者逐年增加。2008 -02—2014 -05，我院应用旋入式自锁髓内钉固定治疗老年肱骨中上段骨折58例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者均为新鲜闭合性骨折，其中男22例，女36例;年龄60～77 岁，平均年龄66 岁。交通伤17例，跌伤23例，砸伤12例，高处坠落伤6例。左侧骨折21例，右侧骨折37例。肱骨近段1/3 骨折33例，肱骨干中1/3 骨折25例。伴不完全性桡神经损伤2例，合并桡骨远端骨折4例、肩胛骨骨折2例、尺骨鹰嘴骨折3例。依据AO 分型:A 型35例，B 型骨折19例，C 型骨折4例。合并慢性支气管炎5例、糖尿病11例、高血压病18例、冠心病7例。于伤后2～9 d 手术治疗。

1.2 术前准备 拍摄肱骨正侧位X 线片，了解骨折类型和肱骨髓腔大小等情况。纠正贫血及水电解质紊乱，请相关科室会诊，控制内科疾病，在全身状况改善后行手术治疗。

1.3 手术方法 仰卧位，患侧肩部及上臂垫高，肩关节保持前屈内收位。于肩峰外侧稍后处做3 cm 左右的皮肤切口。纵形分开三角肌，显露肱骨大结节顶点骨面。在顶点稍后侧的软骨边缘处为进钉点，要防止损伤肱二头肌长头肌腱。克氏针从进钉点钻入近端髓腔，透视确定进钉入口与肱骨髓腔完全一致后，尖锥扩大入口，钻通入髓腔。选择长度和直径合适的髓内钉，扩髓后旋入自锁髓内钉主钉至骨折近段。对A 型简单骨折在C 型臂X线机透视下闭合复位后，将主钉旋入远折段髓腔，远端螺纹应全部越过骨折线，并使骨折断端加压嵌紧。然后从主钉凹槽内插入锁钉，进行髓腔内交锁。对闭合复位不成功、复杂骨折或合并桡神经损伤者，采用切开复位顺行置入自锁髓内钉固定。

1.4 术后处理 术后注意纠正老年人各项生理指标，加强营养和支持疗法。用吊带或者三角巾悬吊保护患肢4 周。2 d 后开始行手腕关节的主动活动和肘、肩关节被动活动。早期进行关节活动时动作要柔和，以后逐步增强肘、肩关节的功能锻炼。骨折愈合前禁止患肢提重物。

2 结果

本组58例均获随访，平均随访时间8～26个月。56例切口Ⅰ期愈合，2例切口表层感染，换药后愈合。骨折临床愈合时间平均5.2个月。1例术后骨折不愈合，再次行植骨交锁钉固定后愈合。2例桡神经损伤患者，行桡神经探查后恢复良好。参照美国肩肘外科医师学会ASES 评分标准［1］:优39例，良12例，可4例，差3例，优良率87.9%。

3 讨论

老年人肱骨中上段骨折较常见，制定治疗方案时应根据年龄、并存症、体质和创伤情况进行分析评估。对无移位的稳定型骨折可以考虑非手术治疗。对需要手术治疗的患者，手术能小勿大，宜简勿繁，应减少手术损伤和手术时间。术前应有效控制并存症，文献报道［2］8%～20%老年骨折患者入院时合并多种疾病，所以必须作好术前准备，正确选择手术适应证和内固定方案，降低手术风险，避免术后发生并发症及意外。

旋入式自锁髓内钉固定治疗老年肱骨干中上段骨折，特别是闭合复位固定更适合老年患者，其优点如下:(1)手术损伤小，骨膜无剥离或者较少剥离，即使行开放复位固定，切口和损伤也小，也不需过多剥离骨膜，保护了骨折处血液循环，对骨折愈合有利。(2)髓内固定不会对桡神经造成刺激损伤，取出时在肱骨近端操作也不会损伤神经。(3)骨折固定后断端可有微动，促进骨痂生长和骨折愈合。(4)自锁钉力臂经断端达到肱骨的两端，有较强的稳定性。(5)微创小切口，手术过程短，出血少，切口开放时间短，可降低感染的机率，同时也可降低术中术后意外情况的发生。(6)自锁钉在髓腔内成功交锁，无皮肤交锁孔切口，不用在肱骨上钻交锁孔，不使用瞄准器进行定位，C 型臂X 线机透视减少，操作更简单快捷。

老年肱骨干中上段骨折患者的骨质量较差，脆性增加，多存在不同程度的骨质疏松，骨折后影响固定效果。另外，老年患者骨折愈合能力较差，患肢运动功能康复较缓慢。采取最小手术损伤进行内固定是治疗老年肱骨中上段骨折较佳的手术方法。在克服上述不利因素方面，旋入式自锁髓内钉固定有明显优势，因旋入式自锁髓内钉两端均有加压螺纹，旋入髓腔后，远端螺纹达到断端远段髓腔，两端螺距差的力学设计，使固定后断端产生加压作用，具有加压抗分离、抗折弯、抗缩短、抗旋转的坚强固定作用［3］。术后不需要外固定，早期即可进行功能锻炼，为骨折愈合创造良好条件，促进患肢功能恢复，避免肩关节粘连等并发症。

手术操作时应注意以下问题:(1)扩髓及置钉时需小心轻柔，忌用暴力。(2)旋入式自锁髓内钉的长度和直径选择要适合，术前自健侧上臂进行测量选择长度，术中进钉时感觉阻力大小，阻力较大时需调换小一号的自锁钉稳妥旋入。(3)自锁髓内钉的置入时，远端螺纹段必须通过骨折线完全进入远折段髓腔。分叉段置于髓腔膨大位置，防旋转作用较强［4］。自锁髓内钉尾端应稍低于肱骨大结节顶端骨面，防止肩关节活动时发生撞击及疼痛。(4)术中对肩袖要认真修复，避免冈上肌肌腱及肩部滑囊损伤后疤痕形成而影响肩关节功能［5-6］。

［1］张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定［M］.北京:人民军医出版社.2008:299 -301.

［2］王铁铸，梁俊生，王月. 老年创伤性骨折的特点［J］. 中国骨质疏松杂志，2010，16(1):71 -73.

［3］韩伟，田晓滨，李波，等. 旋入式自锁髓内钉与加压钢板治疗20例肱骨骨折疗效分析［J］. 贵州医药，2008，32(8):729.

［4］熊鹰，赵峰，熊竟明，等. 旋入式自锁髓内钉的研制与临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(1):27 -30.

［5］姚仁福.旋入式自锁髓内钉在肱骨干骨折中的应用［J］.解剖与临床，2008，13(6):439 -440.

［6］王效柱，洪定钢，周建飞，等. 带锁髓内钉治疗肱骨干骨折的并发症及防治［J］. 广西医学，2007，29(11):1 817 -1 818.