外伤性脾破裂保脾手术21例临床分析

陈永超

河南息县人民医院普外科 息县 464300

脾脏血运丰富，组织脆弱，是腹腔内脏最容易受损的器官之一，脾脏损伤的发病率在腹部创伤中可高达40%～50%，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%［1］。近年来，随着对脾脏功能认识的深化，在坚持“保命第一，保脾第二”的原则下，尽量保留全部或部分脾脏已在临床达成共识。2009 -01—2015 -01，我院共手术治疗外伤性脾破裂98例，其中行保脾手术21例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者中，男17例，女4例;年龄9～56岁，其中3例为8～13 岁的儿童。均为闭合性损伤，致病原因:钝性打击伤12例，跌(撞)伤6例，坠落伤3例。受伤到就诊时间:1～6 h。均有不同程度的持续性腹疼和左腹部腹膜刺激征，其中3例入院时伴失血性休克。全部患者入院后均经B 超、CT 检查及诊断性腹腔穿刺确诊。根据临床表现、影像学检查结果及手术探查所见，参照我国第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的“脾脏损伤程度分级”标准，I 级10例(脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5 cm，深度＜1 cm)，Ⅱ级8例(脾破裂总长度＞5 cm，深度＞1 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损)，Ⅲ级3例(脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损)，伴有合并伤5例，其中肋骨骨折2例，上、下肢骨折各1例。

1.2 手术方式 气管插管全身麻醉，取左上腹旁正中切口。入腹后取出脾周凝血块，用大纱垫暂时压迫脾破裂处止血。用吸引器将腹腔内的积血清除干净。仔细探查肝、肾、胃肠及系膜血管等处无异常后，取出暂时压迫止血的大纱垫，探明脾破裂的部位、深度和长度，确定脾脏损伤程度的分级和手术方式。

1.2.1 医用生物胶粘合止血术 本组3例。对于出血已自行停止的I 级浅表脾损伤患者，将生物粘合胶喷洒在破裂处，用拇指和食指将破裂处的两边捏紧靠拢粘合，同时将附近的大网膜黏贴在裂出处的表面。观察5～10 min，无出血后，结束手术。

1.2.2 脾缝合修补术 本组15例。对于仍在出血的I～Ⅱ级脾损伤患者，以3 -0 可吸收缝线作间断缝合或间断褥式缝合，助手用拇指和食指将破裂处的两边捏紧靠拢，打结后将生物粘合胶喷洒在破裂处脾表面缝线下垫将明胶海绵或附近的大网膜黏贴在其上。观察5～10 min，无出血后，结束手术。

1.2.3 脾动脉结扎及脾部分切除术 本组3例。对于Ⅱ级复杂性脾损伤及有脾门撕裂伤的Ⅲ级脾损伤患者，先切断、结扎脾胃韧带，在胰尾上缘分离出脾动脉并予以结扎。酌情将离断或失活的脾组织彻底切除，1 号丝线结(缝)扎创面出血点。无活动出血点后，再用2 -0 的薇乔缝合脾创面，其上喷洒医用生物胶后将明胶海绵或附近的大网膜黏贴在其上，观察5～10 min，无出血后，结束手术。

本组在手术结束之前，均在脾破裂处修复处放置腹腔引流管。术后连续3 d 引流管内无引流物，患者体温正常，彩超扫查脾周无渗出，可将引流管拔除。

2 结果

本组全部患者均成功完成手术，术后未发生继发出血、胰漏及腹腔感染等并发症，均顺利康复出院。

3 讨论

脾脏是人体中最大的免疫器官，除在细胞免疫和体液免疫中均发挥重要作用外，还具有抗肿瘤作用。因此，脾切除术后将会影响到机体的免疫功能。尤其是儿童患者，可能发生脾切除术后凶险性感染等严重并发症，故临床上对脾破裂的治疗观念发生很大转变，如何保留脾功能和脾组织逐渐受到广大外科医师的重视［3］。“先保命、后保脾”的治疗原则已达成共识。

3.1 脾破裂的治疗原则

3.1.1 非手术治疗 (1)适应证:生命体征平稳未合并其他脏器损伤;腹膜炎症状较轻且局限于左上腹;影像学检查结果提示为Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤。(2)方法:暂禁饮食，绝对卧床休息;给予止血、补液和抗感染治疗;动态观察患者生命体征、腹部体征及血常规;定时床旁彩超检查，了解腹腔内积液情况;应予以手术治疗:当输血量＞4U/24 h，生命体征仍不稳定，血细胞比容持续下降。或腹膜炎症状和体征逐渐加剧，不能排除腹内其他脏器损伤时，应及时中转手术探查。

3.1.2 保脾手术的方式及适应证 (1)医用生物胶粘合止血术:适用于出血已自行停止的I 级浅表脾损伤患者。(2)脾修补术:适用于经术中探查，确定为Ⅰ～Ⅱ级的脾损伤患者。(3)脾动脉结扎及脾部分切除术:适用于Ⅱ级复杂性脾损伤(部分脾组织粉碎、离断或失活)及有脾门撕裂伤的Ⅲ级脾损伤患者［4］。(4)自体脾组织移植术:对于Ⅲ、Ⅳ脾损伤或脾修补、脾部分切除术不能有效止血者，应果断行全脾脏切除术，以免术后继发出血再次手术危及患者的生命。尤其是对于儿童、高龄及长期应用免疫抑制剂的，全脾切除后，应将＞1/4 的脾组织，切成1 cm ×1 cm×0.1 cm 的薄片，平铺在大网膜内，可有效保留脾脏的功能［5］。

3.2 保脾手术的注意事项 (1)根据脾损伤程度及范围，结合患者的全身情况，严格按照“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，选择保脾手术的方式及其适应证。(2)脾损伤处理结束后，必须严密观察5～10 min，无出血后方可结束手术。(3)本组在手术结束之前，必须在脾破裂处修复处放置腹腔引流管。术后引流管内无引流物持续3 d 以上，方可将引流管拔除，以免术后发生脾周围脓肿。(4)脾脏损伤多合并其他脏器损伤，手术过程需仔细探查，避免漏诊。只有在危及生命的合并伤情已经得到控制时，才可实施保脾手术。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:337 -338.

［2］姜洪池，乔海泉，代文杰.脾脏外科:近20年的进展与展望［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8(1):3 -5.

［3］吴浩瀚，欧松柏，羊茂荣.保脾治疗外伤性脾破裂42例的临床分析［J］.肝胆外科杂志，2011，19(1):48 -50.

［4］王学新，宋晓平，廖泉森，等. 外伤性脾破裂保脾手术治疗体会［J］.肝胆胰外科杂志，2013，23(6):512 -513.

［5］李增辉，王浩龙，朱泽卫，等.外伤性脾破裂行保脾手术25例临床分析［J］. 中国煤炭工业医学杂志，2014，17(2):245 -247.