耳后软组织瓣的临床应用

潘小萌 综述，黄谢山，余 海 审校

(中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔医学中心，海南 海口 570208)

耳后软组织瓣的临床应用

潘小萌 综述，黄谢山，余 海 审校

(中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔医学中心，海南 海口 570208)

颌面部创伤、烧伤后及肿瘤术后易造成不同程度的软组织缺损，为解决该区域修复重建中常面临的缺乏局部软组织来源、修复后颜色质地匹配、瘢痕收缩等问题，将耳后软组织瓣临床应用的历史、应用解剖、设计和制备及在鼻部、眼部、耳部、面颊等部位的修复重建应用做一综述，进一步探讨耳后软组织瓣在颌面部局部软组织缺损修复重建中的应用价值。

耳后软组织瓣；皮瓣转移修复；美学

颌面部的软组织缺损常源自于创伤、烧伤后疤痕挛缩及肿瘤术后等，该区域的修复重建临床常采用游离皮片转移、远距离游离皮瓣组织移植等方式修复，然而这些修复方式常造成术后供区附加创口形成、受区颜色质地不匹配、疤痕收缩明显等问题。这些问题在一定程度上影响患者形象，进而造成患者心理上的创伤。此外，来源于远距离的游离皮片及转移皮瓣修复技术要求略高，不利于基层的开展。故目前对于面部小面积的软组织缺损，临床常采取邻近组织瓣修复的方法，以减少术后颜色不匹配、疤痕收缩等问题[1]。而耳后软组织瓣因其色泽质地厚薄等接近面部皮肤，且具有供区隐蔽、血供丰富等优点成为面部组织缺损修补的一种良好的组织来源[2]。因具体临床需要，可分为皮瓣、肌筋膜皮瓣、肌筋膜瓣三种耳后软组织瓣方式使用，现将耳后软组织瓣应用历史、解剖学基础及临床应用情况进行综述，以期望增加对耳后软组织瓣的了解和扩大耳后软组织瓣的临床应用。

1 耳后软组织瓣的历史

耳后软组织皮瓣最先报道于1975年Fujino等[3]应用于鼻部的修复，他所选用的耳后皮瓣是以耳后动脉为血管蒂，游离移植行鼻再造，但由于当时吻合血管的游离皮瓣对技术要求较高，难以广泛推广使用。Guyuron[4]首先采用颞浅动脉为蒂的耳后皮瓣一期转移修复面部缺损，此后包括耳后动脉和颞浅动脉来源的耳后软组织皮瓣因其色泽质地厚薄等接近面部皮肤，且具有供区隐蔽、血供丰富等优点，开始被越来越广泛应用于临床。

2 耳后软组织瓣的解剖学基础

2.1 以耳后动脉为蒂的耳后软组织瓣解剖学基础 耳后动脉起自颈外动脉，于乳突和耳软骨之间上行，在外耳道水平分为耳支和乳突支两个终末支。耳后动脉耳支供应耳廓后面，这些分支与颞浅动脉的耳支相互吻合。耳后动脉的终末支上行进入耳上方和后方头皮，与耳上支和顶支的后支相互吻合。耳后动脉的枕支横跨乳突供应耳后头皮，并与枕动脉相互吻合[5]。

2.2 以颞浅动脉为蒂的耳后软组织瓣解剖学基础 颞浅动脉分为耳前支、耳上支、顶支。耳前支：颞浅动脉向上升至耳前发出2～3个耳前支供应耳廓前面皮肤、耳廓前面上部皮肤和耳廓后表面，并与耳后动脉的分支构成动脉网。耳上支：走行在颞筋膜层，供应耳上部和后部无发区皮肤，其终末支与耳后动脉呈网状或直接吻合。颞浅动脉顶支：发出2～3个后支与耳后动脉的终末支吻合形成数个血管吻合，在耳上方这些后支之间也相互吻合[6]。

2.3 耳后软组织瓣的神经分布 耳后软组织瓣有耳颞神经、耳大神经和枕小神经等感觉神经分布。耳颞神经与颞浅动静脉伴行，分为耳支和颞支，分布于耳廓上部和外侧的皮肤以及颞区大部的皮肤。耳大神经于耳垂下分为2～3支，分支分布于耳廓后内侧下2/3部、耳根部及乳突区，并向前上分布于腮腺表面和耳垂皮肤。枕小神经于耳廓中上段的后方发分支进入到耳后、乳突区、耳廓后内侧上1/3及其后上方，并向后分布于枕区[7]。耳大神经从胸锁乳突肌后缘中点浅出后向前上行走，其分支的走行与耳后动静脉较靠近。当选用耳后血管蒂带感觉的乳突区软组织瓣时可考虑首选耳大神经。枕小神经是从耳廓中下1/3的后方发出分支进入耳后区，它不与耳后动静脉伴行。如果耳后血管蒂乳突区软组织瓣的范围需扩大，也可选用枕小神经。如果选用颞浅血管蒂的乳突区软组织瓣，因耳颞神经与颞浅动静脉伴行，可考虑选择耳颞神经[8]。

3 耳后软组织瓣的设计与制备

临床上使用的耳后软组织瓣按照其血供来源分为以颞浅动脉为蒂的耳后软组织瓣及以耳后动脉为蒂的耳后软组织瓣。临床常根据具体缺损情况，选择不同血供来源行软组织瓣的设计和制备。耳后软组织瓣根据其临床使用分为：耳后皮瓣、耳后筋膜皮瓣、耳后皮下肌蒂瓣、耳后肌筋膜瓣、耳后肌筋膜骨膜瓣等。而临床上可见耳后软组织瓣总厚度相对较薄，其分层除血供差异外[9]，暂未见关于临床使用耳后软组织瓣不同层次临床效果间对比的相关报道。

4 耳后软组织瓣的临床应用

4.1 鼻修复的应用 丁祖鑫等[10]早年选用耳后动脉为蒂的耳后软组织皮瓣修复外伤致鼻尖鼻小柱及部分鼻翼的缺损，因其血管蒂不够长，需从对侧切取移植部分血管，且术中需吻合血管，对技术要求较高，供区组织切取后需其他部位组织转移修复，增加了手术难度，故临床上未得到普及。邝石峰等[11]则通过对比额部皮瓣、下颌下皮瓣、耳后皮瓣等术后形态认为：解剖耳后皮瓣时有时受吻合支部位的影响，其旋转弧度有时难以到达对侧鼻翼，且供区范围有限，故常应用于修复同侧鼻翼及鼻尖缺损。李勤等[12]则报道了应用颞浅动脉供血的反流轴型耳后岛状皮瓣修复鼻尖缺损，其认为该皮瓣组织量充足且隐蔽，是修复鼻尖缺损的好方法。方建蔺等[13]应用超长颞浅动脉筋膜岛状皮瓣修复29例外伤性鼻缺损，术后27例皮瓣颜色、质地、形态良好，疗效满意。因此方建蔺等[13]认为超长蒂颞浅筋膜皮瓣手术创伤小，供区及手术切口隐蔽，能一次性修复较大的鼻小柱和鼻尖鼻翼缺损，并且可以解决衬里问题，减轻患者的痛苦和经济负担，是一种修复鼻尖、鼻翼、鼻小柱缺损的好方法。

4.2 耳修复的应用

4.2.1 耳廓皮肤缺损 各种原因导致的耳廓正面皮肤缺损多数无法直接缝合，较大的缺损易造成耳廓畸形，对患者生理和心理造成较大的创伤。采用耳后乳突区带蒂皮瓣修复耳廓，手术不复杂、疗程小，患者痛苦小。如果耳廓缺损太大，以耳后动脉为蒂形成耳后轴型皮瓣，可修复较大范围的缺损[14-15]。带颞浅血管蒂的耳后岛状皮瓣，具有血供可靠、操作简便、塑形灵活、继发损伤很小等特点[16]。刘全等[17]则应用耳后带蒂皮瓣贯穿法修复耳廓皮肤，简单易行，供区隐蔽，手术一次完成，无需断蒂，可认为是一种修复耳廓皮肤缺损的理想方法。

4.2.2 全耳再造术 早期常使用颞浅筋膜皮瓣行全耳再造[18]，然而吴建民等[19]认为自耳后皮瓣旋转后，易在耳后乳突区的后方遗留有三角形秃发区，需后期植皮。对此，吴建明等[19]和Liu等[20]提出用皮肤扩张器方法先扩张耳后皮瓣，二期手术就不用植皮，待局部皮肤达到需求时再行二期手术完成。全玉竹等[21]认为应用耳后动脉为蒂的耳后乳突筋膜瓣替代以颞浅动脉为蒂的颞浅筋膜瓣行外耳再造术，操作简单，再造外耳不臃肿，形态逼真，另外，该方法保留了颞浅筋膜瓣，可为后期再造耳出现问题时的修复留下了条件。而陆新等[22]对比颞浅筋膜瓣覆盖一期法、耳部皮瓣扩张全耳再造、乳突区扩张皮瓣行全耳再造，认为乳突区扩张皮瓣法虽可避免色泽差和供区增加等不足，然对于一些发际较低者再造耳皮肤上毛发于术后通过脱毛处理可基本解决，但与周围头发生长区距离太近而可显位置欠自然，需要考虑全厚耳后皮片的移植。

4.2.3 鼓室成形 临床上有关于使用同种异体牙及同种异体角膜[23]、自体耳屏软骨[24]、耳屏软骨-软骨膜复合体[25]行鼓室成形，并分别取得一定临床效果，张浩亮等[26]则通过对比带蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣与游离颞肌筋膜行鼓室成形,认为带蒂颞肌筋膜瓣因具有自身血供能促进鼓膜与边缘及锤骨柄形成增生小血管、蒂部牵拉可避免游离筋膜修复造成的脱位内移的风险，保留鼓膜正常前下锐角临床形态、可塑性强、抗感染穿孔能力强，然而其听力提高略逊于游离颞肌筋膜，且游离筋膜瓣难度偏大且筋膜瓣易卷曲，故临床上对操作者技术要求较高。

4.2.4 外耳道闭锁和外耳道缺损、乳突根治术腔 张念照等[27]及王俊明等[28]分别报道了耳后软组织筋膜瓣经隧道修复外耳道闭锁及外耳道缺损，认为该法随意性强，可随隧道于远处移植皮瓣，成活率高，且不涉及复杂的解剖关系，出现临床意外可能性小，适合基础开展。陈重等[29]则报道了通过耳后带蒂肌骨膜瓣软壁式耳道成型术修复乳突根治术腔，缩小了术后乳突根治腔，提高术后干耳率，降低了术后复发率，听力恢复良好。何双八等[30]则应用骨粉和耳后双蒂肌骨膜瓣填塞乳突腔，结合耳甲腔成形扩大外耳道口及外耳道后壁重建，减少了干耳时间，增加了干耳率，避免了传统乳突根治术后遗留大空腔、患者需终身定期洁耳、取术腔痂皮等缺点，同时恢复外耳道对声波的共振，促进听力恢复。

4.3 腮腺区凹陷修复应用 腮腺良性肿瘤行面神经解剖和腮腺肿瘤切除后，遗留颌后凹陷畸形。2009-2014年有学者[31-34]将耳后肌筋膜骨膜瓣应用于修复颌后凹陷，用改良的除皱美容切口将皮肤瓣翻开，以耳后动脉为蒂游离耳后肌筋膜骨膜瓣，形成一扇形肌筋膜骨膜软组织瓣，将其180°翻转后覆盖腮腺手术后的凹陷区，用稍厚的肌筋膜瓣填塞凹陷处，用稍簿的边缘筋膜层覆盖周围创面，基本可以解决腮腺区手术后的凹陷、味觉出汗综合征等副作用。临床应用已近200例，无一例出现耳后肌筋膜骨膜瓣坏死，仅3例出现转移瓣边缘少量味觉出汗综合征，效果极佳，值得推广应用。

4.4 眼部修复应用 因外伤、肿瘤等各种原因所致的眼球摘除或眼球萎缩都可能导致结膜囊挛缩，从而出现下穹窿狭窄、内外眦变浅、眼裂畸形、义眼难以放置等问题[35]，故眼窝再造成为解决上述问题的一种可取方法。对此，任军等[36]认为游离植皮法是一种简单、实用的眼窝再造方法，但常需要较长时间行睑缘粘连术，皮瓣转移法则是一种较复杂、更适用于伴有凹陷畸形的眼窝狭窄的矫正方法，但在眼周邻近部位导致继发性瘢痕，故临床应用应根据具体病情选择最佳方法。

临床上有应用耳后乳突区反流轴型皮瓣修复眼睑缺损的报道[37]。周晓等[38]针对该问题应用颞浅动脉为蒂的耳后皮瓣在眼睑恶性肿瘤累及眦角部、鼻部或面颊部缺损等的切除术后缺损一期修复，通过皮下隧道方便达到眼睑缺损的任何位置甚至对侧内眦部位，取得了理想的临床效果，并认为该供区组织丰富，无需吻合血管，掌握该皮瓣设计原理后，易于推广应用。对于广泛肿瘤切除后结膜大面积缺损，其采用游离法及筋膜或黏膜覆盖法，术后除眼睑再造部分睑缘睫毛缺失外，无眼睑内翻或外翻，术后视力均未受影响。刘媛媛[39]通过应用颞区预构复合组织瓣的治疗方法修复全眼睑及周围组织缺损与其他手术方式相比，再造眼睑更接近正常眼睑的结构，同时结合扩张皮瓣解决了全眼睑及周围组织缺损供区组织量不足的情况，手术效果好，为全眼睑的再造开辟了新的途径。

5 展 望

耳后软组织瓣因其具有色泽质地和面部皮肤相近、可携带耳甲腔软骨、供区隐蔽等优点，同时该皮瓣形成时尚可将皮神经包括在内，形成有感觉的皮瓣，在临床可适用范围较广。临床应用中常分为：①皮瓣；②软组织皮瓣；③不带皮肤的软组织瓣(肌筋膜瓣)。多为带血管蒂转移，使用方式广泛，使用面积依临床应用及血供范围而定。临床上对于耳后软组织瓣的厚度及具体血供范围研究尚未得到统一，今后是否可以明确耳后软组织瓣的厚度及范围，并将其解剖出带动静脉蒂的游离血管软组织瓣应用于全身的软组织缺损修复，需进一步探索。

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R782.2

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1003—6350（2015）11—1653—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0590

2014-11-02)

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