床边超声引导下心包置管引流救治PCI急性心包填塞的护理

屠金娟

（浙江省绍兴第二医院心内科，浙江 绍兴312000）

冠脉介入治疗（PCI）包括冠脉造影、冠脉成形与支架植入术等，已成为救治冠心病、急性心肌梗塞的一种重要方法。近年来，随着介入技术水平的提高，复杂病变介入治疗的比例增大，冠状动脉穿孔、心脏压塞等严重并发症的发生率也随之增加，如诊断和处理不及时，可危及生命［1］。抢救急性心脏压塞的关键在于快速心包穿刺并置管引流［2］，而超声引导下心包穿刺置管引流更加迅速、安全、可靠［3］。2004年5月，我科采用床边超声引导下心包穿刺置管引流救治6例PCI后急性心包填塞患者，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男4例，女2例，年龄50～82岁，平均年龄63岁。5例发生在术后2～8h，1例出现在术后15h。临床表现为胸闷、心前区不适、气促、呼吸困难，伴有出冷汗、面色苍白、烦躁，血压急剧下降。心电监护示除aVR 导联以外的所有常规导联ST 段均呈弓背向下抬高。体检发现心界扩大、心音低钝、颈静脉怒张。床边超声检查心包显示液性暗区10～30mm。

1.2 方法 本组病人均在床边操作。穿刺心包前，先用二维B 超在心尖区和剑突下探查心包积液的情况，估计积液量、穿刺点、进针方向及深度。确定心尖部或右心室前壁最大液性暗区最接近表面皮肤的部位作为穿刺点，同时测量皮肤到心包壁层的距离。在建立静脉通道、心电监护、备有常规抢救药品的条件下，病人取半卧位，打开中心静脉导管包，消毒铺巾，2%利多卡因局麻后，在实时超声监测下，用中心静脉导管包内配的穿刺针，负压进针，穿入心包腔，见心包积液进入穿刺针筒内，置入导引钢丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮肤及皮下组织后，置入双腔静脉导管，退出导引钢丝。导管在心包腔的长度约10～15cm，固定导管，外接引流袋，放置低于心脏水平，引流液的引流速度和量根据病人的具体情况而定。

1.3 结果 6例患者均紧急在床旁实时B 超引导下行心包穿刺置管引流术，全部一次性安全置管成功，积极配合快速输血、静脉补液、升压等抢救治疗，患者心包出血逐渐停止，心脏压迫症状迅速缓解。引流导管留置时间10～48h。共引流出血性不凝固液体100～800mL，平均（600±120）mL。穿刺及持续引流过程中，无组织损伤、感染、心律失常、导管堵塞等并发症发生。随防无一例有心包缩窄现象。

2 护理

2.1 常规急诊处理 一旦考虑患者出现心包填塞，立即将抢救车拉至床边，或送入设有各种抢救药品、器械和设施的急救室内，给予高流量面罩吸氧、心电监护、监测血压、心率及血氧饱和度，并通知医生。保持呼吸道通畅，迅速建立两条以上静脉通道，进行深静脉置管，测定中心静脉压。根据血压情况及时调整多巴胺等血管活性药物浓度，做好术前准备，准备好气管插管器械等，查血型配血，用加压袋快速补液、输血，协助医生通知B 超室，请相应医生携带B超机至床边，进一步确诊心包填塞并引导穿刺。

2.2 术前心理护理 心包填塞的患者由于发病突然，发展迅速，心前区疼痛伴有濒死感，加上刚行介入术后又将行心包穿刺术，患者表现为焦虑、紧张、恐惧心理。在进行护理抢救时，应忙而不乱，向病人及其家属做简明扼要的解释工作，讲清手术的紧急性及必要性、目的及操作过程、术中配合，告知患者行心包穿刺术后能明显改善其不适，使之消除紧张恐惧心理，取得患者家属密切配合，签好手术同意书。

2.3 穿刺物品及体位准备 按穿刺法要求迅速准备好物品：治疗车或治疗盘、中心静脉导管包、双腔静脉导管、记号笔、无菌手套、碘伏、2%利多卡因针、纱布、无菌剪刀、引流袋、透明敷贴、胶布。协助患者取半卧位或平卧位，充分暴露穿刺部位。

2.4 术中配合 由1～2名护士配合医生穿刺，嘱患者不要咳嗽，深吸气，以免刺伤心肌。操作过程中，除配合医生穿刺外还要密切观察患者意识、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化［4］。

2.5 术后护理 做好心包穿刺置管的留置护理，置管处缝针固定，给予透明敷料覆盖，保持无菌，便于观察，妥善固定，防止脱落。每4h 用肝素50～100U 冲管1次，保持引流管通畅，注意引流液体量和颜色，并密切观察引流后患者生命体征的变化。引流体位取左侧位或平卧位，做到充分引流。在进行心包引流的同时，应快速输液输血，积极补充血容量。在输注速度不够快的情况下，可以使用加压盐水袋加快输注速度，或联合用多巴胺升压药，改善血压状态。输液输血速度，除依据引流血量引出多少应及时补充多少外，其余液体量应在24h内均匀补充，一般情况下为40～60gtt／min。要精确记录单位时间内的出血量、尿量，其它液体丢失量以及液体补充量。一旦在快速输血输液后血压反而下降、脉压小、心率快、中心静脉压（CVP）高时，必须控制输液速度，以防入量过多加重心脏负荷，导致心功能衰竭或肺水肿。每日进行引流管周围皮肤消毒，防止伤口感染。对患者尽量少搬动，做到班班交接，观察引流管的置入深度和刻度，穿刺处有无渗血，内容详细记录在危重护理记录单上。在心包引流不畅时，应及时与医生联系，以判断原因。若出现胸闷气短血压脉搏变化时，应尽快告知医生查明原因，注意定期复查床旁超声心动图，了解心包腔内的液体量有无增减，结合引流量的多少来指导拔管时机。一般12～24h后创口被堵塞而出血停止，如果引流袋内血液逐渐减少，可继续引流观察；如果24h后引流液仍较多，且血压不稳定，应尽快与医生联系送胸外科做心包切开引流、心肌修补或填塞止血，以免耽误抢救的最佳时机［5］。

3 讨论

心血管病房护理人员对心脏介入术后少见而又危急的急性心包填塞并发症要有高度的警惕性，术前术后关注患者的主观感受。心脏介入治疗手术引起急性心脏压塞的早期临床表现主要是胸闷、血压下降；部分患者表现为意识模糊、烦躁、恶心、呕吐、大汗［6］；排除迷走神经反射后，必须考虑到有心包填塞的可能。应立即行床旁超声心动图检查，紧急配合医生做好术前准备工作。

床边超声定位及引导下置入深静脉导管引流心包积液，操作简便、迅速、安全、可靠，能避免术前术后反复移动病人带来的不便及风险。术中熟练的医护配合，充分的术前介绍、积极的术中、术后监护，是保证患者手术顺利，进一步缩短抢救时间，提高抢救成功率，防止和减少并发症发生的关键。

［1］ 沈卫峰，周爱卿.实用临床心血管疾病介入治疗学［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：260-263.

［2］ David R.Holmes JR，Rick Nishimura，et al.Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（8）：705-717.

［3］ 王树松，李其海.超声引导下心包置管在创伤性心包压塞中的应用［J］.中国微创外科杂志，2004，4（3）：233-234.

［4］ 陈新梅，詹惠敏，曾燕，等.20例心脏介入诊疗中并发急性心脏压塞患者的护理［J］.中华护理杂志，2013，48（9）：842-843.

［5］ 洪浪，陈章强，王洪，等.超声引导下心包置管引流在心脏介入术并发急性心包填塞诊治中的应用［J］.中国全科医学，2012，13（12B）：4013-4014，4017.

［6］ 宁尚秋，刘文娴，陈立颖，等.心脏介入治疗术并发急性心脏压塞的临床分析［J］.中华急诊医学杂志，2011，20（9）：999-1001.