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一例盆腔横纹肌肉瘤并发恶性高血压患儿围手术期护理

2015-03-19郎荣蓉李勤

护士进修杂志 2015年18期
关键词:横纹肌肉瘤盆腔

郎荣蓉 李勤

(天津市儿童医院手术室,天津300074)

横纹肌肉瘤(Rhabdomyosarcomas,RMS)是儿童软组织肿瘤中最常见的,它占儿童肿瘤的5%~8%以及肉瘤的70%[1]。膀胱、阴道及头颈部是其常见的发生部位,而四肢和躯干的RMS 发生在较大儿童身上[2]。RMS是恶性肿瘤,它可以来源于胚胎期各种原始间叶组织,这些肿瘤展现了纹状肌特点。儿童肿瘤中,只有嗜鉻细胞瘤和肾上腺肿瘤病人具有内分泌功能,可以合并高血压的临床表现,而横纹肌肉瘤并发恶性高血压的情况检索文献,仅有1篇左心室横纹肌肉瘤伴发血压增高的相关报道[3]。我院2014年12月收治1例横纹肌肉瘤并发恶性高血压患儿,经积极抢救治疗,切除患儿肿瘤,血压恢复正常,转入肿瘤科作进一步放、化疗。现将围手术期护理报告如下。

1 病例介绍

患儿,男、5 岁。主因“食欲差1 周,伴头疼16h”入院。入院前1周开始出现食欲不振,精神状态不佳,出现发热1次,38.5℃;入院前16h开始头疼,以前额为著,不能忍受,测量血压为26.6/21.28kPa,来我院急诊。给予静点硝普钠2~3 μg/(kg· min);血 压 逐 渐 降 至18.62/15.96kPa,急诊收入我院ICU 病房诊治。入院后10h,患儿突然出现抽搐,表现为意识丧失,呼之不应,双眼凝视,持续1.5min,给与力月西6mg静推后缓解,测量血压为21.28/15.96kPa。行头CT 检查,诊断为蛛网膜囊肿,未见颅内出血;盆腔CT 检查:盆腔实性肿瘤,侵犯左侧输尿管远端,左侧肾盂及输尿管扩张,左肾肿胀伴灌注减低。腹部B 超检查:腹盆腔实性肿物,左肾积水,伴输尿管扩张。全麻后,血压控制在130/90mmHg。患儿手术过程顺利,全麻下行肿瘤切除术,术后血压逐渐恢复到正常,然后转入肿瘤科进行放、化疗。

2 护理

2.1 术前护理 患儿急诊收入院。入院时,血压较高,为200/160mmHg,给与微量泵硝普纳静点,血 压 波 动 范 围 在 200/160 mmHg ~140/120mmHg,调节硝普纳浓度为4μg/(kg·min),同时注意监测血压变化;使用降压药后,血压轻微控制,同时注意监护患儿其它生命体征变化。出现抽风情况时,给与力月西6 mg静推后缓解。保持周围环境安静,进行各项操作和治疗时,避免因为各种不良刺激诱发再次抽风的情况发生。同时积极做好术前各项准备工作,包括禁食、禁水、备皮,肠道准备、盐水洗肠,选择较好的上肢静脉通路,留置导尿管及胃肠减压管,同时密切监护生命体征的变化,做好术前控制性降压处理。

2.2 术中护理配合 常规准备小儿胃肠道器械包、高频电刀、超长电刀头,便于深部操作使用;备吸引器、各种型号留置针、注射器,准备好保温毯,并注意基础体温的维护。术中备好常用药物、防压垫及防压头圈、配置麻醉架。术中特殊手术器械准备:自动拉钩,解剖深部组织使用的长直角钳,锋利组织剪,尖刀片,各种规格探针,尖度适合的蚊式钳,术中使用引流管,各种型号的空针,Ethicon PDS II 5-0双针缝线,4-0、5-0 普理灵缝线,及各种规格慕丝带针缝线。开腹后,见肿瘤位于盆腔侧腹壁内,部分位于腹膜后,肿瘤向前压迫膀胱,将膀胱推向右侧,包绕左侧输尿管,可见近端输尿管增粗明显;位于腹膜后肿瘤包绕髂总动脉,髂总静脉;肿瘤质地较硬,血运丰富,与周围组织黏连紧密;打开侧腹膜,先解剖肿瘤与膀胱、输尿管的黏连处,解剖肿瘤供应血管,来自于髂总动脉,结扎后,将肿瘤抬起,向后解剖肿瘤包绕的髂总动脉和静脉,肿瘤侵及髂总静脉侧壁,切除部分静脉,用血管缝线缝合静脉,肿瘤完整切除。肿瘤切除以后,见压迫之输尿管处逐渐膨隆起来,未见出血坏死表现。关腹前,留置腹腔引流管1根,逐层关腹,手术顺利。

2.3 术后护理 患儿麻醉苏醒后,血压维持在130/100mmHg,仍处于半昏睡状态;随后血压再次出现波动,在150/110~120/90mmHg;继续给与静点硝普钠2~3μg/(kg·min)。术后第2天,血压逐步降至110/80mmHg,逐渐降低并停用硝普纳,血压平稳,没有反复。术后患儿留有胃管、尿管、腹腔引流管,记录胃肠减压量,及时补液治疗;记录尿量,了解双侧输尿管恢复情况;观察腹腔引流液的颜色和引流量,如果有血性液体,给予积极的止血治疗。加强营养支持,给予白蛋白、脂肪乳、支链氨基酸、维生素等营养液,改善患儿营养状况。术后开始进食后,给与清淡、高热量、高蛋白、高维生素饮食。术后第5d,复查血电解质、肾功能,未见异常;复查B超:腹盆腔未见肿瘤,左肾轻度积水,左输尿管直径从术前2.0cm 下降到0.7cm;术后病理结果回报:多形性横纹肌肉瘤,Myogenin(+);Ki-67(+),约60%。患儿术后恢复顺利,术后第7天转入肿瘤科进行放、化疗。

3 讨论

该患儿术后病理诊断为未分化型横纹肌肉瘤,未分化型RMS恶性程度最高,肿瘤生长较快,出现压迫症状最早。本例患儿属于这个类型,肿瘤位于膀胱输尿管交接处,压迫输尿管远端,很快引起输尿管扩张,肾盂压力的升高发生在梗阻早期,肾盂蠕动增强,肾血流和GFR 增加;集合系统弥漫性扩张,压迫肾内血管,导致肾脏缺血,反射性地引起肾素分泌增加,导致全身小动脉收缩,外周压力升高,引起高血压[4]。术前盆腔CT 检查:盆腔实性肿瘤,侵犯左侧输尿管远端,左侧肾盂及输尿管扩张,左肾肿胀伴灌注减低。显示肾盂及输尿管扩张,压迫肾脏血管,导致肾脏缺血,肾素分泌增多,导致恶性高血压发生。因此,肿瘤切除的决定非常关键,也非常正确。早期解除梗阻,及时缓解肾脏集合系统压力,减轻肾脏缺血性改变,降低体内肾素水平,可避免恶性高血压的发生[5]。

横纹肌肉瘤并发恶性高血压的情况非常罕见,其起病较急,在积极处理高血压的同时,尽可能早期处理原发病,解除引起高血压的原因,可以挽救患儿生命。其围手术期护理应注意硝普钠微量注射泵的调整,及时监测血压变化;手术中积极配合完成手术,注意保温和其它基础护理;术后血压监控、营养支持以及各种管路的护理,是患儿术后顺利恢复健康的重要保证[6]。

[1] Cheung MC,Zhuge Y,Yang R,et al.Incidence and outcomes of extremity soft-tissue sarcomas in children[J].J Surg Res,2010,163(2):282-289.

[2] Breneman JC,Lyden E,Pappo AS,et al:Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma-a report from the intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV[J].J Clin Oncol,2003,21(1):78-84.

[3] Villasenor HR,Fuentes F,Walker WE.Left atrial rhabdomyosarcoma mimicking mitral valve stenosis[J].Tex Heart Inst J,1985,12(1):107-110.

[4] Patricia K,Castelli Jonathan R,Dillman Ethan A,et al.Imaging of renin-mediated hypertension in children[J].AJR,2013,200(6):661-672.

[5] Sigwadi P,van Biljon G.A rare cause of systemic hypertension in an African child:questions[J].Pediatr Nephrol,2014,29(1):61-2;63-5.

[6] 刘碧红,郑晓萍,章米丹,等.1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理[J].中华护理杂志,2014,49(2):248-250.

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