感染性心内膜炎并发动脉瘤行介入治疗的护理

杜莉萍

(广东省广州市第一人民医院心内科，广东 广州 510180)



·专科护理·

感染性心内膜炎并发动脉瘤行介入治疗的护理

杜莉萍

(广东省广州市第一人民医院心内科，广东 广州 510180)

目的 探讨感染性心内膜炎并发假性动脉瘤行介入治疗围手术期的护理体会及并发症的预防，为临床护理提供依据。方法 对我院心血管内科2010年1月-2014年12月8例行介入手术治疗感染性心内膜炎并发假性动脉瘤的患者加强术前准备、术中配合、术后护理及预防并发症的护理。结果 所有患者恢复情况良好，无并发症出现。结论 在围手术期积极实施有效的护理措施，能挽救患者生命，减少并发症，对接受相关动脉介入手术的患者有重要的意义。

感染性心内膜炎； 动脉瘤； 介入治疗； 护理

Infective endocarditis； Aneurysm； Interventional treatment； Nursing

感染性心内膜炎(Infective endocarditis)指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体，螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，其赘生物碎片脱落致栓子栓塞动脉滋养血管，引起动脉管腔坏死，或栓塞动脉管腔直接破坏动脉壁，形成细菌性动脉瘤。出现动脉瘤并发症的比例约3%～5%，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢[1]。动脉瘤多无症状，发生在内脏时很难发现，往往当动脉瘤破裂出血时，才能确诊。而破裂出血严重威胁到病人的生命安全。近年来，介入手术治疗逐渐被临床广泛应用，凭借其微创、简便、高效、安全的优点，在动脉瘤介入治疗中效果良好。同时，患者围手术期的护理工作对患者的恢复有着重要的意义。本文对围手术期护理的效果进行了总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将我院2010年1月-2014年12月收治的8例感染性心内膜炎并发相关动脉瘤行介入栓塞术的患者作为研究对象，男性6例，女性2例，年龄39～62岁，平均年龄47.8岁。其中，合并高血压7例，糖尿病2例，心功能不全(Ⅰ～Ⅲ级)3例。患者中，3例为胃十二指肠动脉瘤，2例为腹主动脉瘤，1例为颈内动脉瘤，1例为脑动脉瘤，1例为肾动脉瘤。8 例患者二尖瓣瓣膜均形成赘生物，予心彩超、CT/ 磁共振血管造影(MRA) 检查，均形成假性动脉瘤，其中3例胃十二指肠假性动脉瘤破裂，出现腹痛、血便，1例脑动脉瘤破裂出血。8例患者均确定适合相关动脉介入手术治疗。

1.2 方法 选择右腹股沟利多卡因局部麻醉，右股动脉穿刺，采用相关动脉造影法，为所有患者行造影术，确定病变部位及性状，行介入治疗术。术后将导管拔出后，为其压迫止血，对穿刺部位进行包扎，动脉用压迫止血器压迫12 h。

1.3 结果 8例患者在局麻下，经右腹股沟穿刺口，在动脉造影监测下，6例实施相关动脉经导管血管栓塞术(transcatheter arterial embolization，简称TAE)，成功置入弹簧圈，无出现并发症；2例实施腹主动脉瘤腔内隔绝术(EVAR)，成功置入覆膜支架，术后恢复良好，无内漏等并发症发生。

2 护理

2.1 感染性心内膜炎的护理

2.1.1 一般护理 每4 h一次测量体温,严密观察体温变化并记录。嘱卧床休息,舒适体位,限制活动量,为患者提供适宜的病房温度和湿度,温度20～22 ℃,湿度50%～60%,保持病房安静。记录出入量,观察患者心功能情况,观察患者是否出现气促、不能平卧或双下肢水肿。积极鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化食物,控制输液速度,记录出入量。保持排便通畅,必要时给予缓泻剂,避免因便秘而加重心脏负担。

2.1.2 发热护理 体温高时多饮水。监测体温变化，高热患者卧床休息,出汗较多时，应及时为患者更换衣服和床单,以防受凉；如体温>38.5 ℃时,应给予物理降温或药物降温;遵医嘱准确给予抗生素治疗,观察疗效及不良反应。

2.1.3 血标本的采集 血液中培养出阳性细菌，对于IE患者至关重要，但一次的血培养很难检查出阳性细菌，故需要反复多次进行。护士需要配合医生选择血培养采血的最好时机，对未经治疗的亚急性患者，应在第一日每间隔1 h 采血一次，共3 次，次日未见细菌生长，重复采血3 次后开始抗生素治疗，已用过抗生素者，停药2～7 d后采血。急性患者应在入院3 h内每隔1 h采血1次，共采血3次。每次取静脉血10～20 mL 做需氧菌和厌氧菌培养[2]。

2.1.4 栓塞预防与护理 8例患者心脏彩色超声检查均见到赘生物,嘱患者绝对卧床休息,避免剧烈运动和突然改变体位,以防赘生物脱落造成动脉栓塞。密切观察栓塞表现,当患者出现偏瘫、失语、感觉障碍，考虑为脑栓塞；出现肢体剧痛、局部皮肤温度下降、动脉搏动消失，考虑为外周动脉栓塞；出现腰痛、蛋白尿、血尿，考虑为肾栓塞；出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、咯血等表现，考虑为肺栓塞。一旦出现栓塞表现,立即报告医师,积极配合抢救治疗,遵医嘱给予溶栓、抗凝等药物,监测凝血功能。

2.1.5 用药护理 遵医嘱给予抗生素治疗,告诉患者病原体隐藏在赘生物内和内皮下,需坚持大剂量全疗程较长时间的抗生素治疗，才能杀灭。使用静脉留置针,避免多次穿刺，减轻患者痛苦。注意观察药物治疗效果、可能产生的副作用和毒性反应,并及时报告医师。

2.2 出血先兆观察 (1)假性动脉瘤破裂的早期多有感染征象。患者体温升高或持续发热。(2)破裂出血征象，患者突然出现大量呕血、便血等；患者突发烦躁、神志模糊、血压下降、心率增快等休克前期症状；患者血红蛋白下降超过2 g/L[3]；经过紧急输液、扩容、抗休克治疗无明显好转或病情稳定后再次发生变化。护士需密切观察患者是否有出血先兆出现，监测神志意识、生命体征、心率、心律、血红蛋白等的变化。若出现上述症状，及时通知医师，并配合医生进行急救处理。

2.3 相关动脉介入手术的护理

2.3.1 术前护理 (1)监测患者的各项生命体征，尤其血压的变化。(2)和病人及家属签署手术知情同意书，鼓励患者积极面对疾病，配合医护人员的治疗和护理工作。(3)备皮范围：平脐水平以下、双腋前线以内、大腿根部向上1/3。(4)检查患者的实验室检查结果，关注凝血功能。(5)指导患者放松心情、避免紧张；送手术时勿穿内衣裤；勿佩戴金属类饰品，如项链、戒指、手表等；勿佩戴假牙；练习床上大小便及咳嗽，床上大小便时，拉上床帘或给予屏风，以保护病人的隐私；教会患者足背屈伸运动的方法，预防静脉血栓形成。(6)必要时遵医嘱给予镇静类药物，以缓解紧张情绪。

2.3.2 术中护理 患者保持平卧位，暴露患者右股动脉穿刺位置，告知患者术中肢体的摆放及配合方法，如：平卧位勿自行转身，四肢伸直勿自行弯曲。若有不适，可以讲出来或左右转头示意等。严格遵循无菌操作的原则，铺好消毒铺巾。建立静脉通路，吸氧2 L/min，进行心电监护，密切观察心电示波的变化，配合医生进行右腹股沟利多卡因5 mL局部麻醉，穿刺右股动脉并置入6 F/7 F股动脉鞘，连接测压装置，进行动脉内有创血压监测。同时对患者的意识状态、行为动作、心律、心率、血压等进行密切观察。配合医生选择合适大小的造影管进行数字减影血管造影术(DSA)，确定病变血管。协助医生对6例施行动脉栓塞术的患者置入弹簧圈进行栓塞治疗，并记录弹簧圈规格大小；对2例腹主动脉瘤的患者置入覆膜支架。过程顺利，并书写介入手术护理记录。股动脉穿刺患者拔管前，准备好利多卡因、多巴胺、阿托品，拔管时在鞘管周围注射利多卡因，嘱患者深呼吸。 鞘管退出股动脉后再按压，力度以既能压迫止血又能扪及足背动脉搏动为宜。 指导患者平卧12～24 h，并制动患肢，告知患者术后患肢伸直制动24 h的重要性，切勿因卧位不适而自行活动[4]。确定出血停止后，在局部予无菌敷料外敷,后使用专用的动脉用压迫止血器固定，在各项生命体征平稳下送回病房，动脉用压迫止血器压迫6～12 h。

2.3.3 术后护理

2.3.3.1 体位和饮食 术后返回病房，给予平卧位，右下肢制动并予保护性约束。鼓励患者多饮水，以加速造影剂排出，保护肾功能。并随时观察尿量、大小便的颜色性状。指导患者多食高纤维的食物，以保持大便通畅。并准确记录24 h 出入量，观察出入量是否均衡。

2.3.3.2 心电监护 持续低流量吸氧，2 L/min,心电监护，密切观察患者心律、心率及生命体征变化，尤其是血压的变化，每小时监测1次，以保持血压稳定。

2.3.3.3 穿刺部位的观察和护理 穿刺局部给予动脉压迫止血器压迫6～12 h,撤除后，予0.5 kg的沙袋压迫12 h，穿刺侧肢体制动,指导患者勿屈曲右下肢，观察穿刺部位是否有渗血和(或)血肿，穿刺点局部是否有瘀血瘀斑，观察双足背动脉搏动是否一致，趾端毛细血管是否充盈，末梢循环是否良好。如发现肢体冷，动脉搏动减弱，考虑有血栓形成。如患者主诉右下腹部疼痛，考虑有腹膜后血肿形成的可能，应及时通知医师进行处理。

2.3.4 并发症的预防与处理

2.3.4.1 动脉瘤破裂或再次破裂 动脉瘤破裂或再次破裂是介入手术后严重的并发症，8例患者均有高血压病史，术后指导患者卧床休息，严格控制血压在合适范围，避免过高。同时指导患者避免情绪激动，勿用力排便。如果患者再次出现头晕、出湿冷汗、血压下降、烦躁等症状，应立即通知医师给予紧急处理。

2.3.4.2 内漏的观察与护理 内漏是指腹主动脉瘤腔内隔绝术(EVAR)后动脉瘤体内出现的持续性出血的现象，据报道[5]15%～21%的患者会发生内漏，常发生于移植物的近端、远端、连接处或移植物破损处。术后应密切观察患者血压、腹痛或瘤体大小的变化。如果术后患者仍感腹背部疼痛，或发现腹部包块增大且有搏动，则提示内漏可能，应及时报告医生，采取相应措施，避免发生瘤体破裂。

2.3.4.3 穿刺部位出血 护士注意观察局部穿刺点出血情况,观察患者床上活动方法是否正确，反复向患者和家属讲解术侧下肢制动的必要性。术后穿刺点出血多由于术者技术不熟练，加压绷带位置欠稳准或力度不够，患者自行活动等因素有关。轻者出血局部少量渗血或皮下淤青，重者活动性出血或皮下出现大血肿。如有出血，要立即请医生给予重新加压包扎止血。

2.3.4.4 下肢动脉栓塞 多为导丝通过瘤体时触及瘤体内血栓致其脱落，操作越多，血栓脱落的危险性越大；术中肝素用量不足，血小板易在瘤体置入物处积聚形成血栓，血栓脱落，随血流运行堵塞血管，可导致栓塞。表现为肢体疼痛、皮肤苍白、皮温降抵、足背动脉搏动减弱或消失、感觉或运动障碍。因此，术中、术后注意观察患者下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，拔除股动脉套鞘时检查穿刺口近、远端的喷血情况。

2.4 心理护理 因为动脉瘤经导管介入手术是一种有创性的医疗手段，其手术的效果抑或并发症的发生，都会给面临手术的患者带来较大的心理反应。最常见的术前反应有焦虑、恐惧、抑郁、悲观、自卑、无助、依赖、睡眠障碍等。术前手术医师和责任护士共同对患者进行术前指导和健康教育，针对年龄、性别、职业、性格及文化程度等特点，讲解手术的方法、步骤、优点、安全性及可能出现的问题，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，充分发挥其主观能动性，积极配合治疗，避免不良情绪致交感神经、副交感神经兴奋，诱发心力衰竭等并发症。并和家属沟通，取得家属的信任和配合，为患者提供亲情支持，增强战胜疾病的信心。

3 讨论

感染性心内膜炎因为二尖瓣形成赘生物，赘生物碎片容易随着动脉血流流动堵塞动脉，形成栓塞，栓子破坏动脉壁形成细菌性动脉瘤，患者在接受感染性心内膜炎治疗护理的同时，医生护士经过重视患者的主诉，及时发现并积极治疗患者出现的阳性症状体征，密切观察患者病情变化，配合医生实施有效的急救护理，及时行DSA下相关动脉介入手术，给予及时有效的围手术期护理措施，达到了对动脉瘤准确定位和实施介入治疗的目的。同时要求护士熟练掌握感染性心内膜炎的护理、动脉瘤出血的急救、相关动脉介入手术围手术期的护理措施，积极预防并发症，减少死亡率，保证患者获得满意的疗效。

[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2006：326-327.

[2] 窦玉红.感染性心内膜炎的临床护理分析[J].中国卫生标准管理，2014,(22):160-162.

[3] 管敬东.1例胃十二指肠假性动脉瘤破裂出血患者的护理[J].护理学杂志，2007,21(24)：62-64.

[4] 杨福珍.经桡动脉与股动脉2种途径行冠状动脉介入术的效果比较及护理[J].中国临床护理，2014，6(5)：384-386.

[5] 刘灵，周春晖.腹主动脉瘤腔内隔绝术5例围手术期护理[J].福建医药杂志,2014，35(1):160-162.

杜莉萍(1979-)，女，广东广州，本科，主管护师，护士长，从事临床护理和管理工作

R473.5,R815

B

1002-6975(2015)18-1668-03

2015-03-16)