痰液诱导技术的临床应用及护理进展

李少莲 梁冬梅

（广西贵港市人民医院神经外一科，广西 贵港537100）

痰液诱导（Sputum-Induction，SI）是以高渗盐水雾化吸入诱导无痰或少痰患者产生足量痰液，以便对气道分泌物中的细胞及其他液相成分进行分析研究的一种无创的检测方法［1］。目前，痰液诱导的操作步骤多采用Pin改良法［2］。为了达到更安全、有效地痰液诱导，临床上医护人员对操作方法进行了广泛的研究。笔者就痰液诱导技术的操作步骤、雾化方法和氯化钠溶液浓度的选择、雾化液时间及临床护理进行综述。

1 诱导痰的操作步骤

目前临床上多采用PIN 等的改良法。首先，测定受试者第1 秒用力呼气量（FEV1）和肺活量（VC），以确定气道受限的程度，吸入β2 受体激动剂，以预防诱导过程中可能产生的支气管收缩。20min 后再测定FEV1，如果FEV1下降大于预计值的20%或受试者出现了不适，则应立即停止；反之，可继续吸入高渗性氯化钠溶液，并让受试者清理鼻涕、漱口后留取痰液。上述雾化过程可重复，直至收集到足够的痰液标本。SI操作步骤有两种，第一种是在固定时间内依次吸入浓度逐渐增加的高渗性氯化钠溶液，每次间隔7min；第二种是吸入固定浓度的高渗性氯化钠溶液，逐渐延长吸入时间。目前第二种方法在临床上采用较多。

2 雾化方法的选择

雾化在临床常用的方法有超声雾化、空气压缩雾化和氧气驱动雾化。Pin 等改良法选择流量为0.87mL／min 的超声雾化。王志伟等［3］报道，氧气驱动雾化吸入把传统的雾化吸入与间隙给氧合理地结合在一起，能将药液雾化成5μm 以下的微粒，经吸氧被动吸入，局部药物浓度大，用量少，雾化柔和，对生命体征干扰小，不会造成肺内液体潴留。而且，雾气中含有大量氧气，有助于改善患者缺氧情况，缓解酸中毒，有利于解痉，过程舒适、安全，易被患者接受。肖庆如［4］的研究结果说明氧驱动雾化吸入治疗效果优于空气压缩泵雾化吸入。张青梅［5］的研究结果说明压缩雾化吸入在下呼吸道病变优于超声雾化吸入，超声雾化机在上呼吸道感染中优于压缩雾化机。王晓菁［6］研究超声雾化吸入和氧动力雾化吸入，两种雾化吸入方法均能达到稀释痰液、排痰消炎的目的，但氧动力雾化吸入法病人更易接受，不会加重病人缺氧。器械专人专用，交叉感染发生率可明显减少。Llifon Edwards等［7］报道，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者不宜使用氧气驱动雾化吸入器，因为会明显增高患者的PaCO2。可见，慢性阻塞性肺疾病患者不宜使用高输出量超声雾化器和氧气驱动雾化。上述研究表明：下呼吸道病变宜选用压缩雾化吸入方法，上呼吸道感染宜选用超声雾化吸入，慢性阻塞性肺疾病患者不宜使用高输出量超声雾化器和氧气驱动雾化，应根据患者病情不同，选择合适的雾化方法进行痰液诱导，以达到最佳效果。氧气驱动雾化是否是最佳方法，尚有待进一步研究。

3 诱导液浓度的选择

Pin等［3］改良法中使用高渗氯化钠溶液的浓度为3%～5%。杨彩玲等［8］使用生理盐水雾化诱导排痰方法，进行随机、平行交叉实验，有效提高了痰培养阳性率，且临床操作安全、简单、方便、经济。石琳筠等［9］对86例肝移植术后气管插管患者的对比研究，得出3%氯化钠溶液雾化诱导排痰，效果明显优于0.45%氯化钠溶液，并且认为该类患者进行痰液诱导最适宜的氯化钠溶液浓度为5%［10］。KellettF等［11］报道对支气管扩张的患者定期使用7%的氯化钠溶液进行痰液诱导，可改善肺功能，提高生活质量。罗炜等［12］探讨单一浓度法和梯度浓度法高渗盐水雾化在痰诱导的成功率及安全性等方面的差异时，单一浓度法使用3%，梯度浓度法使用3%、4%、5%高渗盐水的雾化痰诱导。GaoP 等［13］则认为若第1秒用力呼气容积占预计值百分比≥60%，用4.5%氯化钠溶液诱导，第1秒用力呼气容积占预计值百分比＜60%，则用0.9%氯化钠溶液诱导。有报道［14］，应用7.5%盐水雾化过程中，容易出现胸闷、呛咳等现象。临床上，为了安全有效地实施痰液诱导，应根据患者的不同病情，选择合适的氯化钠浓度。目前所应用的高渗性氯化钠溶液的浓度主要集中在3%～7%，浓度＞10%的氯化钠溶液会引起部分患者出现支气管痉挛，降低患者的耐受，一般很少应用于诱导排痰［15］。

4 诱导时间

目前，SI持续时间对痰液质量有影响是公认的。有报道，高渗性氯化钠溶液吸入的持续时间可改变诱导痰中的各类细胞所占的比例。Aitkenml等［16］为了研究SI时间对痰液中成分的影响，对10名纤维囊泡症患者进行了诱导痰液分析。他用3%的高渗性氯化钠溶液进行了20min的SI，每4min取一次痰液，共得5份样品。其实验结果显示：诱导痰液的量、总细胞计数、细胞分类计数以及白细胞介素-8（IL-8）的浓度均未随时间变化而有显著变化，而表面蛋白-A 的浓度与时间呈线性关系，经过分析，得出纤维囊泡症患者SI 4min时所得到痰液有较好的代表性。罗炜［12］报道雾化时间控制在20min 左右，不超过30 min，以减少不良反应的发生。Bhowmik等［17］所作的诱导时间对COPD 患者诱导痰质量影响实验中可以观察到：第1 个7min内FEV1下降最明显，所有患者对SI有很好的耐受，而在完成14min的SI之前，27位受试者中有3位出现了呼吸困难（平均时间为10 min）。随着时间延长，受试者耐受力逐渐下降，然而，第7 min和第14 min 所得的痰液质量无明显差异，但是第21min 所得的痰液质量却明显高于第7 min、第14min 的痰液。这一结论不仅进一步证实了SI时间可影响痰液质量，而且为SI方法的建立提供了可靠依据。陈志鹏等［18］为了了解雾化吸入时间对慢性阻塞性肺疾病病人雾化治疗效果的影响，吸入10min、20min、30min 时，观察血氧饱和度、心率、呼吸频率的变化，结果雾化吸入20min是较为理想的雾化吸入时间。李向平［19］认为雾化时间每次15min，如果吸入时间过长，可导致痰液生成过多，痰液容易阻塞气道。痰液诱导持续时间是否合适，对病人的诱导效果具有重要影响，临床上以10～20min 为宜，最长不超过30 min，以减少不适反应的发生。

5 护理

5.1 诱导前护理 病区保持整洁，杜绝在室内吸烟及放置易引起过敏的花卉等物品。做好患者或家属的思想工作，详细介绍诱导的意义和方法，说明该诱导的重要性，解除患者或家属对诱导的紧张情绪，使其积极配合。诱导痰前，用生理盐水漱口，同时准备好β2 受体激动剂和速效糖皮质激素，以免在吸入高渗盐水的过程中处理不适反应。

5.2 诱导时的护理 准确配制诱导液，进行雾化吸入时，最好选用坐位，对呼吸无力或体力不支者，给予侧卧位，床头抬高30°～45°。该体位可使膈肌下降，胸腔扩大，提高呼吸深度，有利于雾滴弥散。指导患者雾化时进行慢而深的吸气，吸气末停片刻，再行呼气，使雾滴充分弥散至终末支气管，密切观察病人面色、呼吸状况、氧饱和度的变化。由于高渗盐水对气道的刺激，吸入10～15min 后，患者唾液分泌增多，开始轻微咳嗽或咳嗽较原来增加，此时鼓励患者有效咳嗽，促使咳痰成功，缩短吸入时间。如有胸闷、气促、呼吸困难、喘憋、剧烈咳嗽等不适症状，应暂停雾化吸入。

5.3 诱导后的护理 雾化吸入治疗后要进行拍背，帮助病人排痰。其手法是：掌指关节微屈，五指并拢呈空心掌，用腕力迅速地从下到上、由外向内拍打腋下、前胸、背部，边拍边鼓励病人咳嗽。应在患者吸气末时进行叩击，每次叩击3～5 次，持续10～15min，同时观察痰的状态、颜色和量的变化［20］。取得痰标本后，要及时送检。

5.4 诱导过程中患者不适反应的观察处理及注意事项 高渗盐水可促进气道内水分外渗，引起反射性咳嗽，也可能是直接刺激气道黏膜，促进了痰液分泌的增加［21］，会出现一系列不适反应。咽痛、咽干与高渗盐水对咽喉部的刺激有关，胸闷与雾化时深呼吸，体力消耗大，大量雾滴进入呼吸道有关。恶心可能与患者张口雾化时间过长，咽肌持续收缩，舌咽肌、二腹肌受牵拉，而出现的一种保护性反射。头晕可能是雾化量大，雾化时间长，患者的体力消耗过度有关，可通过减轻诱导液的浓度、缩短诱导时间、减少雾化量，来减轻患者的不适反应。如患者出现咳嗽、胸闷、呼吸困难加重、喘鸣等症状，立即停止诱导术，并及时联系责任医生，予以支气管舒张药物，并认真观察生命体征、指脉氧的变化。注意配制盐水时浓度不能过低或过高，寻找对患者影响小且能获取满意排痰的诱导液。严格控制吸入时间，应控制在30min 以内，减少患者不良反应的发生。做好健康教育，责任护士要向患者及家属解释诱导痰术的目的及意义，并向患者演示高渗性氯化钠溶液诱导痰术的操作方法和流程，增强患者的自我效能感，提高患者的依从性。

6 展望

诱导排痰越来越受到人们的关注，具有无创、经济、重复性好的特点。高渗盐水雾化可以诱导大部分无痰或少痰的患者咳出合格的痰液，以便检查，能客观地反映气道状态与气道活检的病理改变，已广泛用于呼吸系统疾病的诊断、发病机制的研究及疗效的判断。操作过程中，需要我们认真的观察、细致的护理。之前，研究对象选择的都是清醒患者，用于昏迷患者是否安全？能否用于人工气道诱导痰液并解决痰堵开辟一条新途径？有望进一步研究。

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