儿童先天性外耳道闭锁成形术护理

周颖

(南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210008)



儿童先天性外耳道闭锁成形术护理

周颖

(南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210008)

目的 探讨小儿先天性外耳道闭锁重建术的护理要点。方法 术前精心评估患儿，加强心理护理，术后加强专科护理、专业的出院指导，以防术后感染引起术后狭窄和再闭锁。结果 本组患儿术后1～3个月行纯音测听检查，3耳上语频区平均听力提高20 dB以上。平均随访10.5～22.5个月，无外耳道狭窄及再闭锁。2例患儿均无面瘫及感音神经性聋发生。结论 围手术期护理是外耳道闭锁听力重建治疗的重要一环，术前应加强心理护理，术后密切病情观察，及早发现不利因素，对减少并发症的发生和患者的康复有着重要作用。

儿童； 先天性外耳道闭锁； 护理

Child； Congenital aural atresia； Nursing

先天性外耳道闭锁是第一腮沟发育障碍所致。单独出现者少，常与先天性耳聋、耳畸形及中耳畸形相伴，先天性外耳道闭锁在新生婴儿的发生率为1/(10 000～20 000)[1]；男女差别不大；单侧和双侧发病之比为4∶1。可因家族性显性遗传而发病，亦可因母体妊娠3～7个月期染疾病或用药不当致耳道发育停顿而成。围手术期护理是外耳道闭锁听力重建的重要一环。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月-2013年6月，我院耳鼻咽喉科共收治2例先天性外耳道闭锁患者。

例1 患儿，女，4岁2个月，因“右耳反复流脓一月余”入院，患儿一月前无明显诱因下出现右耳流脓，不伴耳鸣，遂至当地医院就诊。予抗炎、氧氟沙星滴耳等对症治疗，疗效欠佳，仍间断流脓，遂至我院就诊。查耳部CT示右侧中耳乳突炎，拟诊“先天性外耳道闭锁(右侧)，小耳畸形(右侧)，外耳道胆脂瘤(右侧)”。患儿出生时，右耳听力筛查未通过，3个月时复查，仍未通过，之后未再复查听力。病因为孕期病毒感染。

例2 患儿男，5岁半，入院CT检查：先天性外耳道闭锁。其右外耳道外段狭小，中段有胆脂瘤，骨部骨性狭窄，呈缝隙样与中耳相通，无鼓膜，砧骨残存，中耳及乳突有炎症，左外耳道完全闭锁。伴有传导性耳聋、左耳廓畸形。术前听力学检查以纯音测听的语言频率(0.5，1，2 kHz)的平均气导听阈为70.3 dB。此例可能与遗传有关，因患儿父亲患有外耳道闭锁。

1.2 方法 根据不同病情，在全麻下行外耳道成形术、外耳道胆脂瘤清除术、鼓膜修补术、大腿内侧取游离皮、外耳道植皮术。术毕，予红霉素甘油纱条压于所植游离皮表面，耳道内填以红霉素甘油纱条，打包包扎，无菌敷料包扎切口，手术历时平均200 min，手术顺利。术中及术后病人无眩晕、呕吐，无面瘫。

1.3 结果 术后1～3个月行纯音测听检查，3耳上语频区平均听力提高20 dB以上。平均随访10.5～22.5个月，无外耳道狭窄及再闭锁。2个患儿均无面瘫及感音神经性聋发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前予CT检查，以了解乳突气房发育情况、中耳腔及听骨结构、骨性外道闭锁程度。听力学检查，包括纯音测听，脑干诱发电位(ABR)以及耳声发射测听等，以便了解患耳听力损伤程度，及耳蜗功能是否良好。

2.1.2 心理护理 先天性外耳道闭锁畸形对患者的心理发育有不良影响，使患者由于美观及听力问题而产生极度焦虑和恐惧等负性心理，而心理因素的影响与手术康复关系密切[2,3]。患者手术前面临着美观、听力等问题及手术带来的恐惧感；手术中面临麻醉、疼痛刺激等干扰；手术后面对外观预后，以及来自家庭、社会等方面的压力，使患者处于较强的心理应激状态[3]。患者需要更多的人文关怀和心理护理。加强与患儿接触，通过交流沟通，缩短与患儿的心理距离，取得患儿的认同。采用通俗易懂的语言将手术大概过程描述给患者，消除患者对手术的陌生感，从而能够愉快地接受治疗，保证手术及治疗顺利进行。

2.1.3 皮肤准备 此类手术的皮肤准备要求较高，切口一旦感染，可能导致手术失败，因此必须十分重视。保护供皮区皮肤，认真清洁，患者在术前1 d 进行沐浴、洗头，术日晨以75%酒精消毒包扎备用，忌用碘酊，以防皮肤烧伤。术前2 h做好术区皮肤准备，男孩子剃光头，女孩子剃除患侧耳后发际线外8 cm 以内头发；注意勿损伤周围皮肤，清洁皮肤是皮肤准备中预防切口感染的重要措施[4]。

2.1.4 术前护理培训 手术医生讲述有关外耳道闭锁专科理论知识、手术复杂性及手术要点、术中、术后可能出现的并发症及护理要点。手术过程全程参与观看。

2.1.5 感染及出血的预防 术前1 h遵医嘱给予全身应用抗生素，控制急性感染，以降低术后术腔感染、外耳道狭窄或再闭锁、鼓膜外侧愈合等发生的几率。为防止术中出血，术前一日按医嘱静脉滴注止血药。

2.2 术后护理

2.2.1 安全的护理 全麻未清醒前，置患儿去枕平卧，头偏向健侧，双耳者予脸仰卧位，给予心电监护，密切观察患儿生命体征的变化，并保持患儿呼吸道通畅，给予氧气吸入，术后4～5 h就可以适当活动，避免头部剧烈运动。严防患儿抓取敷料及填塞物。

2.2.2 创面护理 术后换药是手术的重要环节；手术成功与失败，跟术后换药息息相关，也是防止术后感染的重要措施。故应向患者及家属讲解换药的重要性。换药时，我们应该严格遵守无菌操作，注意包扎力度适宜，观察局部生长情况，保持敷料清洁干燥，大腿内侧取皮区保持干燥，不必包扎，必要时予适当换药。若发现皮瓣色泽苍白、皮温下降、皮瓣切口边缘出血、皮瓣肿胀或皮瓣色泽暗紫且出现紫癍时，及时通知医生处理。

2.2.3 留置物的护理 放置留置物是防止外耳道再次闭锁的关键。每日观察红霉素甘油纱条填塞是否在位，并2周更换一次。于术后3周抽取，观察新成型的耳道内植皮愈合情况，并在外耳道中外三分之二处放置扩张管，保持术腔干燥。避免再次闭锁及感染的发生。防止扩张管移位和脱出，嘱家长密切观察扩张管固定情况，对年长儿，要耐心地解释安置扩张管的重要性，做好心理安抚工作，稳定患儿情绪，使其积极配合治疗。同时做好家属的思想工作，让家属积极配合，协同护理。对于低龄患儿，需要家属配合护理人员做好监督防范工作，防止患儿自行拔除扩张管。

2.2.4 饮食护理 患儿清醒后，给予营养丰富而清淡易消化的温凉半流饮食，避免过热、过硬及刺激性强的食物，同时保证维生素、蛋白质及含纤维素食物，以增强抵抗力，利于伤口愈合。

2.2.5 并发症的观察及护理

2.2.5.1 耳部并发症观察及护理 Teufert所述[5]先天性外耳道闭锁手术后并发症包括外耳道口再狭窄、外耳道内再狭窄、外耳道坏死、听力下降、面瘫。术后出现外耳道再闭锁、移植的鼓膜外侧愈合，是最常见的耳部并发症，也是影响术后听力恢复的主要因素，这可能与术后术腔感染及局部换药不当且不及时有关。因此，为了防止耳部并发症，术中要完全磨去闭锁板，应尽量扩大外耳道，直径可达2 cm；使新成型的外耳道有足够的宽度及深度，术后外耳道填入红霉素甘油纱条，术后3周抽出，开始及时正确地换药。换药时，严格无菌观念，病室内加强通风，减少陪人，防止感染。约6周后，开始放耳模扩张子，并定期随访。本组病例未发生此并发症。

2.2.5.2 面瘫观察及护理 为术中直接或间接损伤面神经所致。一种是手术直接损伤，另一种是因手术致面神经水肿所致。随着医疗技术不断提高，术后面瘫发生率明显下降。一旦发现面神经损伤，应尽早遵医嘱给予地塞米松等激素类药物，以减轻面神经进一步损害及降低水肿反应，配合活血药物、维生素B12营养神经的药物治疗，观察和评定面瘫的程度、分级。做好眼睛保护，予滴眼药水、睡前涂眼膏等，保持环境安静，光线适宜，以减少刺激。一般多在15～30 d完全恢复。本组病例没有发生面瘫并发症。

2.2.5.3 术后远期听力下降 主要原因与术腔感染或患者自身瘢痕体质致外耳道再狭窄或闭锁，鼓膜外侧愈合有关[6,7]。为保证手术效果，除病例及年龄的合适选择外，术者的技术至关重要。手术中，术腔完全植皮，外端与外耳道口皮肤缝合，内端覆盖筋膜，形成一个足够大的术腔。术腔红霉素甘油纱条填塞时间延长至2个月，2周更换一次。术后及时正确换药预防感染，每个环节都非常重要，尤其是出院后每周回院换药时，若发现外耳道有狭窄的趋势，要及时处理。本组病例平均随访10.5～22.5个月，未发生此并发症。

2.2.6 出院指导 嘱患者遵照医嘱定时服药。注意个人及切口卫生，防止污水进入术耳腔；加强营养及保暖，防止感冒，避免咳嗽及打喷嚏，不要用力擤鼻涕，以免鼻腔内分泌物自耳咽管进入术耳腔，造成术耳感染；勿抓搔切口、术耳移植皮瓣吻合处，以免造成此处皮肤破损或感染；更不要牵拉耳廓，以免造成术耳填塞物或听骨松脱及外耳道移植皮瓣移位；并保持大便通畅，避免用力排便。如有术腔感染、外耳道狭窄或再闭锁趋势，鼓膜外侧愈合及听力下降等症状，随时就诊，定期随访。嘱术后2个月内每周返院复查1次，观察外耳道组织修复皮瓣情况；3个月内每2周返院复查1次，6个月内每月随访1次，观察外耳道情况，并复查听力情况。

3 小结

先天性外耳道闭锁和中耳畸形是耳科常见的先天畸形，由于本病解剖变异大，术后愈合过程长而复杂，特别是新建外耳道的狭窄和闭锁，治疗护理难度较大。外耳道成形术是治疗先天性外耳道狭窄或闭锁的主要治疗方法，虽然安全、有效，但术后新建外耳道重新狭窄或闭锁的发生率也很高，各家报道不一，国内为6.67%～25%[8-9]，国外为6%～27%[10]。先天性外耳道闭锁成形术后的耳道再狭窄是一棘手的术后问题。术后一般需要经过6个月左右的耳道填塞换药，即使是这样，部分患者术后仍出现狭窄或再闭锁[11]。所以手术的成功不仅有赖于手术医师的精湛操作，专业的护理技术也是确保重建外耳道不再狭窄和闭锁并保证远期听力效果的关键措施。

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周颖(1977-)，女，江苏涟水，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.72,R764.9+1

B

1002-6975(2015)18-1673-03

2015-04-14)