双腔Power PICC导管常见并发症原因分析及护理进展

2015-03-19曹字芳姒怡冰陶珺珺

护士进修杂志 2015年18期

关键词：双腔静脉炎输液

曹字芳姒怡冰陶珺珺

(复旦大学附属华山医院北院消化科，上海 201907 )

·综述·

双腔Power PICC导管常见并发症原因分析及护理进展

曹字芳姒怡冰陶珺珺

(复旦大学附属华山医院北院消化科，上海 201907 )

双腔Power PICC；并发症；护理

Dual-chamber Power PICC； Complications； Nursing

PICC置管自国外引进我国后，因其具有长期性、安全性、无痛性的特点[1]，已在临床上广泛应用。但随着近年来叠加联合给药化疗方案在临床的推广，传统硅胶PICC导管的单腔设计已无法满足临床肿瘤患者的治疗需求，新型双腔耐高压注射型PICC通过自身双通路设计等优势，渐渐取而代之。在临床使用过程中，如果护理或处理不当，双腔Power PICC亦会出现一些并发症。这些并发症不仅会造成导管终止使用，还会增加患者的痛苦，甚至会引发不必要的医疗纠纷。因此，关注双腔Power PICC导管常见并发症原因及护理，具有临床意义。

1 双腔Power PICC导管的优点

1.1 常用4Fr单腔PICC由于管腔的承受能力小，不能冲注高压造影剂[2]，当需要同时输注几种不同种类的药物或行造影剂检查时，只能单独再建立静脉通路，检查治疗后拔除。但由于患者血管硬化、弹性差等原因，常导致液体外渗，不但给患者造成痛苦，同时也延迟了患者的检查治疗，易引起纠纷[3]。双腔Power PICC有两个导管，各腔不相通，且两条腔路均可达到5 mL/s的输注速度，可耐受300PSi压力，避免了两种药物同时输注时的配伍禁忌，减轻了化疗间歇期增强CT注射时额外留置针穿刺的痛苦，同时还可以进行中心静脉压监测[2]。

1.2 双腔Power PICC导管材质为聚氨酯，随体内温度升高而变软，可增加患者舒适感，减少并发症，延长管拇指夹设计，使日常护理更安全；从管身至延长管的紫色标识，使临床选择和操作更加直观。

1.3 双腔Power PICC包内备有微插管穿刺针19 G (相当于10 mL注射器针头1.1 mm粗细)，较之普通PICC穿刺针14 G(相当于20 mL注射器针头1.6 mm 粗细)，对患者皮肤及皮下组织损伤较小，患者的疼痛耐受力更好。

1.4 双腔Power PICC导管为倒锥形设计，穿刺点位于导管的锥形处，如此使得Power PICC导管与切口处紧密结合，既减少了出血，同时又具有抗扭结的功能。

2 双腔Power PICC导管的缺点

2.1 双腔Power PICC末端开放式导管，在断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头时，一定要夹闭导管，预防空气栓塞[4]。

2.2 双腔Power PICC管径较粗，插管侧手臂静脉回流容易受影响，因此插管前务必给予评估，一定要考虑患者血管腔大小与导管腔大小的关系，建议在超声导引下上臂置入导管。

2.3 双腔PICC型号为5 Fr，即单个腔为2.5 Fr，较单腔PICC型号3 Fr、4 Fr的管腔更窄，因此在输注同样的液体时更容易堵管。

2.4 PICC不提倡管路的缝合，提倡插管后用透明贴膜固定。双腔PICC因同时连接两个输液器输液，重力作用会使管路下拉力较大，再者导管置入体内后会变软，滑出后难以再滑入，若肢体过度活动，易致脱管。

3 常见并发症原因分析及护理

3.1 寒战发热

3.1.1 原因分析双腔Power PICC无返流瓣膜，虽已封管，但患者在用力活动、咳嗽、用力大便时，管腔内的血液、药液即可返流[5]。国内外有多位学者对导管的相关性感染进行了研究[6-7]，指出操作的规范性、导管的类型、留置时间、插管次数、多周期化疗、静脉高营养及患者自身免疫等，是导致导管相关性感染的危险因素。戴文俊等[8]通过临床观察，分析化学性毒素、微粒异物因素等，发现PICC导管内残留液即每次输液结束后至下次输液前滞留在整个管腔内的液体也与患者出现寒战高热有重要联系。

3.1.2 护理措施加强患者健康教育，置管侧肢体不提重物，避免做引体向上、托举哑铃等活动，及时治疗慢性咳嗽、便秘等增大体内压力的疾病；使用药物现配现用，操作过程中，严格遵守无菌原则；减少微粒污染；输液末脉冲式正压封管；输液前弃掉2 mL 导管内残留液后再输液，可减少寒战发热的发生[8]。寒战发热多发生在输液后15～60 min内[9]，在前30 min 内补液速度宜慢，护士加强巡视，一旦发现，立即减慢或停输补液，给予及时处理。

3.2 静脉炎

3.2.1 原因分析文献[10]报道，2次或2次以上置管成功的患者静脉炎发生率明显高于1次置管成功者；魏素臻等[11]研究显示，置管后术侧肢体过度活动、术侧上肢经常屈肘、患者持续存在的焦虑情绪，都是静脉炎发生的危险因素。黄石群等[12]发现穿刺点位于肘窝上4横指处，静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点。选择不同的肘部静脉，静脉炎的发生率也不一样。首选贵要静脉[3]，次选肘正中静脉，头静脉为第三选择。其他方面主要由导管材质、型号、导管刺激血管内膜引起的损伤、血管与导管之间摩擦致内膜损伤等原因引起[14]。双腔Power PICC管径较粗，静脉炎的预防应及早干预。

3.2.2 护理措施严格无菌操作，选择合适静脉，经B超引导心电定位，使穿刺和导管定位一次完成[15]，提高一次性穿刺成功率，减少血管内膜的机械性损伤；关于患者，护理人员应给予有效的心理干预，提供良好的社会支持系统，做好置管前后的的健康指导，如置管后3 d应放松术侧肢体，避免过度、剧烈活动，PICC后握拳松拳可预防静脉炎[16]。PICC后静脉炎发生时间，一般在穿刺后48～72 h，多发生于1周内[17]，提示置管期间及置管后一周内各种预防措施，是静脉炎预防的关键。湿热敷[18]、双氯芬酸乳剂[19]、水体胶[20]在导管致机械性静脉炎预防中有显著效果。一旦出现导管穿刺点疼痛、红和(或)肿、静脉有条索状改变，触及硬结等，提示出现静脉炎，应及时处理。临床上常用喜疗妥外涂，土豆片、金黄散外敷[1]等。张晶[21]研究显示用硫酸镁湿敷容易结晶，效果不明显；痊愈妥治疗静脉炎，可明显缩短治愈时间。赵力力等[22]报道，在静脉炎早期，可采用紫外线短波照射，可减少GRBSI的发生率。

3.3 导管堵塞

3.3.1 原因分析一般为血栓性堵塞，除去导管本身的原因外，尤林燕等[23]研究表明还与冲封管方法不正确，宣教不到位，血液高凝状态有关。

3.3.2 护理措施增加封管频率，同时治疗间歇期动态监测相应凝血系统分子标志物水平，进行血栓高危险因素评估，必要时预防性用药，加强健康宣教，交代携带双腔Power PICC导管的注意事项，可大大降低间歇期堵管率[23]。治疗间歇期维护次数每周2次，输注高浓度液体及血制品或持续输注药物的滴数小于40滴/min时，需每12 h用20 mL生理盐水脉冲式冲洗管道[24]，必要时可用肝素封管并更换输液接头，输注毕，双腔管应同时脉冲式正压封管，在注射最后5 mL盐水时，边注射边夹闭拇指夹。单腔使用时，紫管与红管交替使用。如发生堵管，可用1 mg/mL肝素脉冲式反复冲洗，无效时，再用“三通一负压吸引”法溶栓，方法为三通管分别接PICC导管、空注射器、抽有尿激酶1万 U加生理盐水2 mL的注射器，先用空注射器抽吸PICC导管，使之形成负压后，关闭空注射器侧，打开尿激酶侧注射器，利用负压将尿激酶溶液吸入PICC导管内，留置30 min后，回抽见血，表示管道畅通。如未通，可重复几次，如此反复，常可使管道再通。此方法因费时费力，乔爱珍等[25]提倡用“注射器-负压吸引”法溶栓。田娟等[26]指出应用新型同步助力泵，能提高导管堵塞再通术的成功率，且可降低护士劳动强度。

3.4 导管脱出

3.4.1 原因分析主要原因有[27]：患者缺乏自我维护意识，频繁活动患侧手臂、过度牵拉；敷贴固定不正确，导致导管固定不牢固；患者出汗多，敷贴失去黏性，未得到及时正确处理。

3.4.2 护理措施护士反复详细向患者和家属告知PICC置管护理须知，穿刺部位皮肤观察与保护，置管手臂活动注意事项，更换贴膜时间等，嘱患者避免穿脱衣时牵拉导管及过度频繁活动置管肢；敷贴松动、卷边、潮湿或脱落时，及时给予更换；护士在给患者换药后，用思乐扣固定每条外接管，透明贴膜贴其上，再以胶布蝶形交叉与贴膜、导管处，管路末端朝上呈U型固定，输液时可减小向下的拉力，比较牢固。

3.5 导管异位

3.5.1 原因分析导管置入长度的体表测量不准确；静脉解剖上的特点和个体的差异；患者过度紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛或患者血管较细、血管狭窄、导管紧贴静脉壁或被静脉瓣阻挡等，均可导致导管置入困难而发生导管异位[28]。此外，导管异位还与置管时患者的体位、操作者送管的技术等因素有关[29]。

3.5.2 护理措施 PICC必须有具备置管资质的护士进行操作；操作前做好沟通，消除患者紧张情绪，并取合适体位；静脉首选贵要静脉；导管置入时，动作轻柔、匀速、缓慢，遇阻力时不可强行送管，可适当退管后，调整角度及上臂位置再送管。无论导管定位还是异位后的正位，超声都是首选[30]。

4 小结

双腔Power PICC的应用为患者的检查、治疗提供了安全的保证，导管的先进性及实用性为临床解决了很大的难题。毋庸置疑，系统性的干预与护理，是减少导管并发症的最积极因素。因此在PICC应用过程中，提高护理人员的专业知识和素质，及时预防和正确地处理各种并发症，才能延长导管使用时间，提高患者的生活质量。

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