骨搬移术治疗下肢感染性骨不连患者的术后护理

马贺 梁瑛琳 杨红梅

(北京军区总医院，北京 100007)



骨搬移术治疗下肢感染性骨不连患者的术后护理

目的 探讨骨搬移术治疗下肢感染性骨不连患者的术后护理方法。方法 对32例感染性骨不连患者术后做好患肢护理、骨搬移护理、疼痛护理、外固定架针道护理及康复锻炼。结果 32例患者在住院期间，2例患者骨搬移过程中出现下肢疼痛，减慢骨搬移速度2 d后好转；1例患者出现针道感染，经换药得到控制；其余患者未发生严重并发症，愈合恢复良好。 结论 骨搬移术治疗感染性骨不连患者术后的有效护理，是患者顺利康复的重要保证。

骨搬移术； 感染性骨不连； 术后护理

Bone lengthening surgery； Infected nonunion； Postoperative nursing

感染性骨不连是骨折部位存在持续感染[1]，致骨折修复进程停止，预期时间内不能愈合，需要手术治疗，是所有骨不连类型中最难处理的一类[2]。骨搬移手术就是应用张力-应力法则原理[3]在缺损部位的近端或远端行截骨，通过外固定架固定截骨后的游离骨块，以提供一个稳定的立体框架结构，逐渐向骨缺损处“搬移”，维持或恢复肢体长度及力线，直到骨缺损修复。骨搬移术可以修复一定长度的骨缺损，手术亦能兼顾控制骨端感染，被认为是治疗感染性骨不连的标准方法[4-5]。由于治疗周期长、恢复慢，护理过程中存在感染、皮肤完整性受损的风险，同时，患者术后下肢需要外固定架固定至少6个月，调整周期长，外在形象改变，造成患者思想负担和行动不便，因此护理工作重要性凸显。我科2010年9月-2014年9月应用外固定架骨搬移技术治疗32例感染性骨不连的患者，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者，男20例，女12例；年龄19～62岁，平均38.5岁。车祸伤13例，高处坠落伤10例，重物砸伤8例，机器碾伤1例。骨缺损长度6～11.5 cm，平均8.5cm。有2～6次手术史，平均3.5次。骨感染时间最短6个月，最长3年。股骨9例,胫骨23例。

1.2 方法 术前明确骨端及创面感染情况，有急性感染者首先控制感染，针对患者的感染程度，术前、术中做细菌培养，根据细菌培养结果，遵医嘱行药物过敏试验后，选取合适抗生素行抗炎治疗。根据骨缺损长度及位置，设计外固定架框架构型，确定截骨平面，在硬膜外或全麻麻醉下清创、安装环形外固定架并截骨，术中清除坏死组织，取出所有原内固定器械，彻底清除创面内坏死组织、增生肉芽、死骨，修整骨折断端，直至有较丰富血供及两骨端髓腔相通[6-7]。将支架通过远端套入小腿，原则上骨折端每侧两个环，每个环上两个全针或一个全针和一个半针。同一环上两针交角至少30°，固定时注意避开血管、神经区域。支架固定完毕后，在干骺端以骨刀垂直骨干截骨，截骨时注意保护骨膜血运，试行牵拉断端分离确定截骨完全，然后将牵拉复位。

1.3 结果 本组病例在延长过程中，无血管及神经损伤症状出现，患者获得满意肢体功能。住院时间15～45 d，平均23 d。术后外支架固定12～24个月，平均16个月。所有骨折得到愈合,骨愈合时间10～22个月,平均15个月。有2例患者在骨搬移过程中出现下肢疼痛，减慢骨搬移速度2 d后好转；有1例患者出现钉道感染，经局部伤口换药护理以及口服抗生素后治愈。

2 术后护理

2.1 患肢护理 术后患肢位置很重要,保持患肢外展中立位、置于抬腿垫上,以高于心脏水平20～30°，利于静脉回流，改善血循环，减轻肢体肿胀;同时腘窝处垫上棉垫，使膝关节屈曲位，以利于腓走神经放松,避免神经受损;因患肢带有外固定支架不便，棉垫保护的同时可以增加患者舒适度,避免下肢长期受压，出现压疮;足部给予防悬鞋保护，防止足下垂。术后麻醉药物作用消失后，在避免疼痛情况下，嘱患者主动活动或家属协助被动活动，靠肌肉泵作用改善肢体肿胀情况。密切观察肢体末梢血运、温度、颜色、感觉及活动情况，评估有无神经血管损伤，及时汇报医生；本组患者护理有效，未发生神经、血管损伤。

2.2 骨搬移护理

2.2.1 骨搬移原则 严格遵医嘱行骨搬移，“宁慢勿快”,搬移速度过快有造成骨不连的危险，患肢末端无血管及神经损伤，一般于术后7 d开始行骨搬移,密切观察患肢末端血运、感觉及活动情况，仔细做好每日护理记录。开始由医务人员进行具体操作，让患者及家属进行参与，边操作边讲解操作步骤、目的、注意事项，以后逐渐交给患者或家属操作，对其进行指导并监督其实际操作，确保患者或家属出院前掌握正确操作方法，护士给患者写出详细操作方法并录制临床操作视频，便于患者出院后自己进行操作，以免遗忘。

2.2.2 搬移时间 本组患者术后第7天行骨搬移，护士每天调整外固定架螺丝,按1 mm/d速度延长，即通过环形外固定支架每日搬移1 mm，旋转螺母1圈即1 mm，每日分四次调整或视情况适当减慢；连续调整5 d休息2 d，1周后拍X片复查，每月定期门诊复查X片，根据骨矿化情况调整搬移速度。

2.2.3 搬移速度 在搬移过程中注意调整速度,当患者感觉出现麻木疼痛等神经症状或远端血运改变等情况，可将搬移的距离退回3～5 mm,缓冲1～2 d,待症状消失后再行搬移，并适当调慢搬移速度。在搬移过程中，2例患者出现下肢疼痛，给予上述措施2 d后好转。

2.3 术后功能锻炼 骨搬移手术采用环形外固定架对患肢进行固定、断端进行搬移。环形外固定架虽然携带并不方便，但是其支撑的生物力学强，可以让患者早期进行床上、床下负重锻炼，使得患者能够尽可能防止手术和卧床带来的并发症，也可以使其最大程度恢复生活功能，直至重返社会。功能锻炼包括：(1)膝关节伸直训练：术后第1天即可进行膝关节伸直练习，将脚跟用枕头垫起，膝关节悬空，靠自身重量使其伸直，每天3次练习，每次持续15 min，逐步增加时间。(2)功能性训练：术后第1天一并指导患者进行踝泵训练，踝泵练习可以有效促进下肢血液循环，降低下肢深静脉血栓的风险；踝关节屈伸还可以很好的防止跟腱的挛缩以及踝关节的僵直。“踝泵”每组30个，每天10组。同时，股四头肌静力性收缩也一并开始，每组20个，每天10组。待患者生命体征平稳、精神状态良好，可以逐步摇床做起，每天3次，每次20 min，逐步增加时间。早期坐起可以降低肺部感染的风险，同时也改善了患者的功能状态。(3)肌力练习：本组患者在拔出引流管后均进行了直腿抬高练习、侧抬腿练习、后抬腿练习、踢小腿练习，每组10次，上下午各4组，肌力练习可减缓肌肉的萎缩，并且为患者的早期负重锻炼做了准备。(4)关节活动练习：指导患者进行膝关节屈伸练习，髋关节各个方向活动练习，每组10次，上下午各4组。(5)下地负重站立、行走练习：环形外固定架能够有强大的支撑力，所以患者可以早期负重行走。待患者肌力训练达到4级时，便可以扶双拐下地，从部分负重开始，逐步增加负重的重量。站立训练后再进行迈步、行走训练，每天2次，每次训练量结合患者的身体状况而定。

2.4 疼痛护理 术后因骨折断端移动及手术切口造成组织损伤，导致大部分患者均出现不同程度的疼痛，1～3 d疼痛最为明显，尤其是术后24 h内。因此：(1)对患者进行疼痛知识健康宣教，强化无痛理念：纠正“疼痛是不可避免的”、“吃止痛药能产生成瘾性”等错误传统观点，说明在强烈疼痛情况下，使用适量止痛药是不会产生依赖的;解释持续忍受强烈刺激，影响伤口愈合、身体健康。(2)进行疼痛评分教育：教会患者正确使用视觉模拟评分表，评估后分值及时上报医生，遵医嘱积极处理。(3)在镇痛泵的基础上联合口服、注射、静脉用药等多模式镇痛：评分≤3分，给予看喜剧、漫画、听音乐等非药物疗法转移患者注意力；评分4～6分，实施非药物、环氧化酶抑制剂与弱阿片类药物，如：塞来昔布、泰勒宁等药物治疗；评分≥7分，实施非药物、COX-2抑制剂与强阿片类药物，如：特耐、强痛定、吗啡等。该组患者均遵医嘱，及时按需给药，采用多模式镇痛，疼痛评分控制在3分以下。

2.5 针道护理 (1)从手术次日开始，护士每日常规2次用碘伏棉签将针孔周围擦拭干净，暴露针孔，保持针道周围皮肤清洁干燥。(2)通常术后24～48 h 针道会有出血，及时更换渗湿的敷料，直至出血停止，血痂形成时不去除，保护针口免受外界污染。(3)每日观察固定针有无松动，如果发生松动，及时通知医生,适当调整，恢复外架稳定性。(4)观察针道周围有无红肿、渗出等感染迹象，加强换药，必要时应用抗生素控制感染。(5)制作针道换药视频和健康手册，以供患者或家属学习。1例患者体型较重,抬腿垫海绵质地较软受压不均致下肢不自主外旋，长期针孔受压刺激过大，出现针道扩大、红肿、淡黄色脓性液体渗出感染迹象后给予调整换药,银离子液体敷料外用1次/8 h,3 d后针眼分泌物减少、红肿症状减轻、针眼缩小，感染得到控制，其余患者无感染发生。

3 小结

近年来，骨搬移术在骨科领域中开始广泛应用，是解决感染性骨不连的有效方法，骨搬移延长时机、速度和频率是决定治疗效果和安全性的关键因素。在治疗过程中，要求护理人员要具备丰富的骨科专业知识和娴熟的操作能力,根据患者的手术情况并结合患者自身因素，循序渐近行外固定架的移动，加强针道护理，严格无菌操作,保证骨搬移的有效性和安全性;运用良好的沟通和教学能力以取得患者和家属的配合,让患者掌握出院后的注意事项和正确的操作方法,促进康复。

[1] 尹鹏，唐佩福.感染性骨不连的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2013,21(12):1198-1199.

[2] Jain AK，Sinha S. Infected Nonunion of the Long Bones[J].Clin Or-thop，2005,431:57-65.

[3] Ilizarov GA.The Tension-stress Effect on the Genesis and Growth oftissues.Part I.The influence of stabilitv of fixation and soft-tissue preservation[J].Clin 0rthop Relat Res,1989(238):249-281.

[4] 班照楠,黄富国,王莹.骨搬移、骨延长术治疗长骨慢性骨髓炎和感染性骨不连体会[J].华西医学,2014,29(5):900-901.

[5] 胡波,涂洪波,孙红振，等.骨搬移治疗胫骨感染性骨不连[J].实用骨科杂志,2009,15(3)：180-182.

[6] Kim H,Lee SK,Kim KJ,et al.Tibial Lengthening Using Reamed Type Intramedullary Nail and an Ilizarov External Fixator[J].Int Orthop,2009,33(3):835-841.[7] 唐冠英.Ilizarov 骨搬移技术治疗胫骨缺损的护理[J].实用医药杂志，2013,30(9):842-843.

马贺(1988-)，女，江苏徐州，本科，护师，研究方向：骨科护理

马贺 梁瑛琳 杨红梅

(北京军区总医院，北京 100007)

R473.6,R681.2

B

1002-6975(2015)17-1604-03

2015-03-04)