预防老年胃癌患者术后并发肺部感染的护理进展

王丽娜 王会英

(天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，天津 300060)



预防老年胃癌患者术后并发肺部感染的护理进展

王丽娜 王会英

(天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，天津 300060)

胃癌； 老年患者； 肺部感染； 护理

Gastric cancer; Elderly patients; Lung infection; Nursing

胃癌术后伤口疼痛及保留引流管使患者活动受限，加上麻醉刺激、禁食等因素的影响，术后患者易发生肺感染，特别是老年患者，术后抵抗力低，呼吸肌肌力不足无力咳痰，导致呼吸道分泌物潴留，为呼吸道病原菌侵入与繁殖提供机会，因此，高龄是术后肺感染的一个高危因素[1]。国外研究也表明，胃肠癌症术后患者再住院的一个重要原因即肺炎，但采取适当的措施是可以有效预防的[2]。如何预防老年胃癌术后肺感染的发生，保障术后顺利康复，提高老年胃癌患者术后的生活质量，引起了广泛关注和对预防措施的不断探索。现对相关文献综述如下。

1 老年胃癌患者术后肺部感染的影响因素分析

1.1 年龄 发生胃癌术后肺部感染的患者年龄普遍较大。年龄越大，患者的生理功能越弱，人体预防病原体入侵的第一道生理屏障——黏膜及支气管上皮结构萎缩，降低了防御细菌入侵的能力[3-4]；老年患者免疫功能的退化，对肺感染的抵抗作用亦随之减弱；呼吸肌活动功能的弱化与术后肺感染的发生也有较为直接的关联；此外，随着年龄的增加，患者的神经系统功能的弱化，对感染的发生也有间接影响；因此老年人也容易发生肺部感染。

1.2 慢性疾病 张艳红[5]的研究表明，术前合并糖尿病、慢性心肺疾病的患者,术后发生肺感染的几率明显高于其他患者。糖尿病患者多数存在微循环障碍与神经系统障碍，机体对炎症反应和创伤的愈合延缓，抗菌药物的渗入受阻，且使用胰岛素的患者，可能使非致病菌群发生变化而易引起感染[6-7]。患有肺气肿、慢性支气管炎等慢性呼吸道疾病者，肺顺应性降低，肺泡吞噬功能变差，长期应用大量抗生素导致机体菌群失调、耐药性增加，也易发生术后继发肺感染[8-9]。

1.3 吸烟 男性比女性肺感染发生率更高[10]。主要因为男性患者多数有吸烟的习惯。长期吸烟会损害呼吸道黏膜上皮和肺巨噬细胞的屏障作用，同时烟草中尼古丁等有害物质可抑制纤毛的活动，刺激腺体分泌和气管痉挛，严重影响通气功能，使分泌物排出增多，极易诱发肺部感染[11]。

1.4 麻醉因素 胃癌手术为全麻手术，手术时间较长，麻醉较深，加之患者术后疼痛程度较重，各种阵痛药物应用较多。麻醉药物的使用会对患者生理功能产生不良影响，包括减弱呼吸肌的肌力，使患者咳痰无力；麻醉阶段插管、拔管也对呼吸道产生不良影响；咽喉部的分泌物误吸等都会增加肺感染机会。

1.5 手术因素 腹部手术后患者伤口疼痛、长期卧床会不同程度影响患者深呼吸运动，同时术后肠蠕动减弱易引起腹胀，导致膈肌上移从而出现肺膨胀不全，出现呼吸道分泌物蓄积，使细菌增生导致肺感染[12-13]。

1.6 其他因素 术后长期留置胃管或营养管，导致患者咽喉肿痛甚至破溃、感染，可增加肺感染的发生率[14-15]。Drakulovic等[16]对ICU86位机械通气患者进行前瞻性随机研究,发现院内感染率平卧位组高于半卧位组,微生物学也证实肺炎的发生率平卧位组居高,所以,水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流后吸入的高危因素,而45°半卧位则可有效避免。

2 肺部感染预防的护理

2.1 术前干预 术前进行健康宣教，指导患者进行呼吸功能训练及有效的咳嗽训练，并做好充分的术前准备，有些老年患者听力减弱，理解力较差，护理人员应有耐心，言传身教指导患者，保证患者掌握。改善患者营养状况，提高机体耐受力。有吸烟史者，说明戒烟的重要性，并督促其术前戒烟，以尽量减少肺感染的发生。

2.2 术后预防

2.2.1 体位 胃癌术后患者全麻未醒前应给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持胃肠减压通畅，防止患者误吸导致肺感染。全麻清醒后抬高床头。沈云霞等的研究结果:抬高床头30°～45°，可使膈肌下降，胸腔容积增大，患者肺活量增加；回心血量减少，减轻肺部瘀血和心肺负担，减少并发肺部感染的机会，缩短住院天数[17]。

2.2.2 疼痛护理 腹部术后患者伤口疼痛，可影响患者深呼吸运动及有效咳痰。针对手术后切口疼痛，可采取预防性用药，所需剂量小，镇痛效果好，可起到事半功倍的效果[18]。保持环境安静整洁，医护人员进行操作时，动作轻柔，指导患者缓解疼痛的技巧，如交谈、看书、看电视、听音乐、深呼吸等，以分散注意力。对于术后腹胀引起的腹痛，可指导患者行环形按摩腹部，促进早日排气[19]。

2.2.3 术后早期活动 术后早期可指导病人做指趾、踝腕关节的屈伸动作，但幅度宜小、动作宜轻，避免活动剧烈牵扯切口导致疼痛[20]。术后6～24 h可做四肢屈伸，内翻，外翻动作。术后24h可在护理人员的帮助下床上翻身，坐起。术后病人除休克、心肺功能不全、高热、全身衰竭等之外，护理人员都应尽早协助他们下床活动。Kirk等[21]报道，术后第1天即可下床活动，更有助于促进肠切除病人术后胃肠道功能的恢复。但老年患者下床活动应循序渐进，在护理人员的帮助下起床，在护理人员监护的前提下，依照扶床站立、自己站立、床边小范围活动、病房内活动、病房走廊内活动的顺序逐渐提高活动能力[22]。

2.2.4 雾化吸入 协助患者雾化吸入、有效咳嗽等措施能促进痰液排出，有效的预防肺部感染[3]。通过雾化吸入增强呼吸道纤毛运动能力，防止分泌物干结，利于痰液排出。吸入时嘱患者做深吸气，这样药液随深而慢的吸气沉降于终末支气管及肺泡，起到局部治疗作用[23]。常规雾化吸入治疗,一般自术后第一日起每日2次，每次吸入时间以不超过20 min 为宜，可持续3～5 d[24]。可视患者痰液黏稠程度增加吸入次数。

2.2.5 静脉用药 氨溴索静脉用药和雾化吸入治疗同步，具有促进呼吸道内黏稠分泌物排除及减少黏液的滞留，使呼吸道黏膜上的表面活性物质发挥正常的保护功能，有促进排痰的作用。静脉注射氨溴索60 mg，2次/d。痰液黏稠患者可静脉注射氨溴索450 mg，2 mL/h静脉泵入[25]。

2.2.6 拍背 术后第一日开始给予患者翻身拍背每2 h 1次，并协助患者咳嗽，深呼吸5～10次。

2.2.7 留置胃管或营养管的护理 胃癌患者术后需要留置胃管或营养管，而留置的导管经由咽喉部通过，长期置管易造成患者上呼吸道感染。协助患者刷牙，给予口腔护理，保持口腔卫生可抑制口腔细菌滋生。禁食水会造成患者口腔菌群紊乱，可使用抑菌漱口水漱口，预防咽喉部炎症发生。研究表明胃癌根治术后48h内拔除胃管是安全的，并可以有效降低肺感染的发生率[26]。因此，临床应根据患者情况尽早拔除胃管。

2.3 呼吸功能锻炼 鼓励老年胃癌术后患者进行呼吸功能锻炼，指导其进行深呼吸，有效咳嗽咳痰，预防术后肺感染发生[27]。现行的呼吸功能锻炼主要包括: 缩唇呼气、腹式呼吸及全身性呼吸体操3 部分。标准实施方法: (1)缩唇呼气。采取"吹笛状"呼气法, 即将嘴唇缩成吹笛状, 使气体通过缩窄的口徐徐呼出, 吸气时经鼻吸气, 每次吸气后不要忙于呼出,宜稍屏气行缩唇呼吸[28], 并指导患者随时练习。(2)腹式呼吸, 也称膈式呼吸。方法是患者放松全身肌肉, 吸气时腹肌舒张放松, 使腹下陷隆起, 同时膈肌收缩, 位置下移；呼气时腹肌收缩, 腹部凹下, 膈肌松弛回原位。刚开始练习时, 重复2次,每次10～15 min, 待患者熟练掌握后, 再逐渐增加次数和每次的时间, 并在卧位、坐位、站位及行走时随时地进行锻炼, 以致最终形成一种自觉的习惯呼吸方式[28]。(3)全身性呼吸体操。全身性呼吸体操是指将腹式呼吸, 缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法, 其步骤如下：平静呼吸；立位吸气, 前倾呼气；单举上臂吸气, 双手压腹呼气；平举上肢吸气, 双臂下垂呼气；平伸上肢吸气, 双手压腹呼气；抱头吸气, 转体呼气；立位上肢上举吸气, 蹲位呼气；腹式缩唇呼吸；平静呼吸[29]。

3 小结

肺部感染是老年人胃癌手术后最常见和最严重的并发症之一，其病死率高居各种并发症之首[30]。大量的学者对如何预防老年全麻术后肺感染的预防进行了很多研究。笔者认为如何预防老年患者术后的肺感染，是临床治疗和护理工作不断探索的问题，只有了解老年患者手术后肺部感染的原因及相关知识，采取切实可行地治疗和护理措施，才能减少或避免肺部感染的发生，提高手术成功率。因此，做好术前的护理干预及术后采用得当的护理措施，对预防老年术后的肺感染的发生有较好的帮助，为有效的预防老年胃癌术后肺感染提供临床理论和实践依据。

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王丽娜(1983-)，女，内蒙古，本科，主管护师，研究方向：肿瘤护理

R473.73

B

1002-6975(2015)17-1571-03

2015-01-15)