降低PowerPICC相关并发症的预见性护理

王蓓 廖妍妍 王开慧 杜艳鸣 伍焱

(南京医科大学第一附属医院普外乳腺病科，江苏 南京 210036)



降低PowerPICC相关并发症的预见性护理

王蓓 廖妍妍 王开慧 杜艳鸣 伍焱

(南京医科大学第一附属医院普外乳腺病科，江苏 南京 210036)

目的 探讨乳腺癌术后行耐高压注射型经外周置入中心静脉导管(PowerPICC导管)置管患者导管相关并发症的预防护理经验。方法 运用创新胸片定位法，提高体外测量准确率；个性化封管，避免不恰当封管手法；自制橡胶圈，保持拇指夹夹闭，避免血液返流；PICC专用袖套有效体外固定等措施，预见性干预堵管问题。采用固化穿刺部位，避免上臂淋巴管漏改变体外导管长度，解决创面愈合延缓；分隔膜接头的应用等策略，降低导管相关性感染的发生。实施导管“让步”法和上臂肢体运动操，预见性解决拔管困难。结果 270例患者出现堵管6例，感染5例，拔管困难0例，并发症发生率为4.07%。术后24 h舒适护理合格率为98.15%，护理满意度为100%。结论 结合Power导管的个性特点，实施预见性干预，可有效提高Power导管的临床实用性，相关应对技巧值得临床推广。

耐高压注射型经外周置入中心静脉导管； 乳腺癌； 预见性护理

High pressure injection type peripheral inserted central venous catheter；

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，严重威胁患者的健康。乳腺癌治疗的方式包括手术治疗、化疗等，期间伴随CT检查以验证疗效。因传统PICC导管不具备耐高压的特点，无法耐受高压注射造影剂,显然不能满足本专科患者需要。2004年美国开始使用耐高温注射型经外周置入中心静脉导管(PowerPICC)，2010年进入中国市场，该导管能进行中心静脉压(CVP)监测、流速快，可以满足临床加强CT造影及大量补液的需求[1]。应用B超引导改良塞丁格穿刺技术进行上臂 PowerPICC导管置入,不仅能够提高置管成功率,且在一定程度上增加了患者的舒适度[2]。2013年11月，本科室引进该产品，由于该类导管特殊的材质特性，置管后堵管、导管移位、穿刺点感染、拔管困难等并发症明显升高。因此，有效的护理干预对患者置管后的康复尤为重要。我科对收治的270例乳腺癌化疗行PowerPICC置管患者，应用体外测量技巧、护理用具等，实施综合护理措施，取得了良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年11月-2014年7月，我科收治的270例接受化疗且同意接受PowerPICC置管的乳腺癌患者，男2例，女268例；平均年龄(57.4±5.2)岁，最小23岁，最大89岁。所有患者使用的导管均为美国巴德公司血管通道产品(4 Fr单腔)。

1.2 结果

1.2.1 置管后并发症情况 针对PowerPICC导管的特点改进护理措施后，出现堵管6例，感染5例，拔管困难0例，并发症发生率为4.07%。

1.2.2 患者术后24 h舒适度、护理满意度、术后24 h 舒适护理合格率为98.15%，护理满意度为100%。

2 护理

2.1 堵管的预见性护理

2.1.1 创新胸片定位法，提高体外测量准确率 PowerPICC导管具有前端开口设计,因此，必须提高穿剌前体外测量准确率。传统的体外测量方法为：患者平卧位，外展手臂90°，采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙的方法。而Cadman等研究了导管与血栓形成的关系后认为：导管末端放在上腔静脉的上方比放在上腔静脉下方与右心房交界处，静脉血栓的发生率要高很多[3]。由此可见，体外测量准确率与血栓形成呈正比关系。我科通过实践，自创“胸片定位法”来提高体外测量的有效率。具体方法是：收集该患者术前常规胸片，借助圆规来确定患者胸锁关节与心门两个点的位置，待长度固定后，直接将圆规两个点导入胸片左侧卡尺测量长度；最后，结合每张胸片标注的与实际人体比例，算出该患者胸锁关节至心门的距离。

2.1.2 个性化封管，避免不恰当封管导致的堵管 临床上输液接头种类繁多，根据结构不同，分为分隔膜接头与机械阀接头。传统的封管步骤为：接头连接注射器，以脉冲式方法冲洗导管，先分离注射器，再夹闭拇指夹，但此方法易发生堵管现象。我们的做法是：在执行PowerPICC维护中，当连接肝素帽或分隔膜接头时，将注射器针头插入肝素帽2/3部分再均匀推注封管液，当针管液尚余1 mL时，一边推一边拔针头；要求推液速度大于拔针速度，再夹闭拇指夹。当连接机械阀接头时，先分离注射器，再夹闭拇指夹；要求注射器内留有少许液体；强调操作手法统一。改进实施后，未发生与接头相关的堵管情况。

2.1.3 拇指夹保持夹闭，避免血液返流导致的堵管 PowerPICC导管中的拇指夹设计是该导管性能优势之一，其作用体现在双重开关，使导管使用更安全。临床上我们发现，拇指夹的劣势体现在冬季患者多层衣袖下，常常令拇指夹在非输注状态会自行弹开。我科收治的270例患者中，4例患者均为此类原因导致堵管。我们在临床上借助常用橡胶止血带，通过截取止血带前端0.5 cm宽度制成拇指夹固定套，将套环套入关闭状态的拇指夹颈部，可有效预防拇指夹自行弹开。

2.1.4 PowerPICC专用袖套的有效固定，避免导管移位导致的堵管 PowerPICC导管具有专利分叉设计，导管呈双腔、三腔，体外多导管的重量是导致脱管率增高的直接因素，传统的思乐扣+弹力套固定法明显不能满足有效的体外固定。本组患者中有2例就曾出现相关因素的脱管现象。我科经过实践研究，设计并制作了“PowerPICC导管固定袖套”。袖套主体上的固定带根据患者的个体差异调节松紧度，同时，固定带上开有活动窗，便于平日观察；通过主体上的导管末端固定环与导管末端紧密连接；通过主体上的连接装置进行全员再固定。该用具在便捷观察的前提下进行了有效的双固定，切实保障了导管安全。

2.2 穿刺点感染的预见性护理

2.2.1 固化穿刺部位，避免上臂淋巴管漏 PowerPICC导管具备特殊的专利材质医用聚氨酯材料，具有良好的生物相容性，进入血液即变软。但体外导管却显得坚硬。传统PICC置管绝大多数患者选择肘关节下部， 因日常活动时肘关节活动较多，故肘关节以下部位置管给患者带来较多不便。传统的肘上穿刺部位选择未明显锁定区域，曾有2例患者出现长时间的乳白色渗液。我们的做法是将穿刺部位锁定上臂中段，同时为了避免损伤淋巴管，我们采用纵形扩皮法。

2.2.2 变革体外导管长度，解决创面愈合延缓 Power导管具有倒锥形设计，使得导管与切口处结合紧密 ，减少了出血的同时又具有抗扭结的功能[4]。也正因为这样的结构，加之体外坚硬的特点，导致穿刺点创面愈合延缓。我科患者先后发生5例因为经久不愈的创面导致的感染。对此，我们采用体外保留导管2～3 cm的模式，有效地避开了倒锥形结构，减少坚硬结构对穿刺点扩皮处的进一步损伤；同时，缓解了个别护士体外测量准确率不高的缺点。通过体外这2～3 cm导管的微调，保证了导管末端准确到位。

2.2.3 分隔膜接头的应用，降低导管相关性感染的发生率 传统的正压导管接头因内结构复杂，导致消毒面缝隙易存留细菌，且消毒不彻底。为了有效降低导管相关性感染的发生率，我们选用分隔膜接头连接Power导管。分析分隔膜接头具有曲面设计光滑，通透的可视性视觉效果，管道流径结构简单畅通的特点，便于快速彻底的清洗消毒[5]。

2.3 拔管困难的预见性护理

2.3.1 导管“让步”法的应用，减少送管导致的机械性静脉炎的发生 传统置管步骤为：裁剪PowerPICC导管至合适长度，生理盐水预冲导管管腔和输液接头；于穿刺点上方10 cm处扎上止血带，再次超声探查血管，探查后固定探头于穿刺点上方，实时超声引导下沿穿刺标记进针，若观察有持续回血，可确定穿刺成功[6]。血栓及纤维蛋白鞘的产生原因，集中定义为血管中置入导管再加上血液的高凝状态，容易导致静脉血栓形成。所有类别的中心静脉导管，包括PICC、输液港、非隧道式中心静脉导管等都会导致纤维蛋白鞘形成，且发生率较高[7]。对此，我们采用导管“让步”法，此法专为前端修剪的Power导管所设计。置管步骤为：第一步，通过体外测量获取该患者应选择的导管长度；第二步，评估新打开包装的导管长度；第三步，确认修剪长度；第四步，拔出与修剪长度相同长度的钢丝，与修剪长度连线确认后，修剪导管；第五步，送管前再拔出1 cm 左右钢丝(即“让步”法核心)，谨防送管中损伤血管内皮。本法应用后，结合下述上臂肢体运动操，拔管困难发生率降为0。

2.3.2 上臂肢体运动操 本运动操专为拔管困难者设计，该运动操参考了复旦大学附属肿瘤医院的乳腺癌术后中期康复操[8]及国家体育总局发布的第九套广播体操。该运动操总共八节，在拔管前2 h进行。具体内容是：第一节，屈肘运动：两臂自然下垂，掌心向前，前臂前屈180°，还原；第二节，收展运动：双手向两侧展开45°，掌心向后，左右两手向斜下于腹前交叉，重复展开；第三节，前臂运动：双前臂向前平举，掌心向下，双臂由前向下后方摆动，双前臂向前恢复平举；第四节，扩胸运动：两手握拳，抬至胸前平屈，向两侧展开，恢复至平屈；第五节，上举运动：双手于胸前交叉，由健侧带患侧上举过头；第六节，伸展运动：双手放至肩部，向上侧举于头两侧，向两侧平举；第七节，转体运动：两腿分开，双臂侧平举，身体左转，于胸前击掌一次，身体右转，双臂伸直侧上举；第八节，整理运动：原地踏步，双手前后摆动。一套功能操完成后嘱患者休息1～2 h，接受拔管。若仍然拔管困难，则安排4～5 h后再做一次，直至导管拔除。

3 小结

为了更好发挥PowerPICC导管的优势，克服其独特的材质和结构等因素带来的置管问题，我们采用创新胸片定位法、个性化封管、自制橡胶圈与PICC专用袖套、固化穿刺部位、变革体外导管长度、分隔膜接头的应用、导管“让步”法和上臂肢体运动操等措施预见性干预和导管相关性堵管、感染和拔管困难问题，措施积极有效，值得临床推广。

[1] 张娜，姜晓新，梁雪娇.SiteRite5血管超声引导结合微插管鞘技术行上臂双腔PowerPICC穿刺置管的效果[J].中华现代护理杂志，2011，17(33)：3973.

[2] 李正关.医学生和谐医患关系意识培养实践研究[J].中国卫生事业管理，2010，27(10):700-701,712.

[3] Cadman A，Lawrance JA.Fitzsimmons I，et al.Toclot or not to Clot That is a Question in Central Venous Catheters[J].Clin Radiol，2004，59：349-355.

[4] 谭敬华，蔡昌兰.PowerPICC置管在临床中的应用[J].中国医药指南，2011,9(26):224-225.

[5] 李彩凤，牟春山，张焕，等.分隔膜接头在PICC导管相关性血流感染中的作用[J].中国医疗前沿，2012，7(9)：72-73.

[6] 卞文霞，李强.PowerPICC在重症急性胰腺炎中的应用及其护理[J].实用临床医药杂志，2013，17(22)：56-57.

[7] 赵丽萍.中心静脉导管相关性纤维蛋白鞘预防和治疗进展[J].中国现代医学杂志，2012,22(18):62-65.

[8] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河.乳腺肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社有限公司，2013:830-831.

卫生部国家重点专科科研基金(编号：财社2010-305)

王蓓(1970-)，女，浙江常山，本科，副主任护师，护士长，研究方向：外科护理，护理管理

廖妍妍，E-mail:cheng088hui@163.com

R473.73,R730.6

B

1002-6975(2015)17-1599-03

2015-03-06)

Breast cancer； Predictive nursing