高位室间隔缺损右侧腋下开胸手术治疗体会

杨 恒， 张润生， 李现杰

(郑州市第七人民医院 心血管外科，郑州 450016)



临床医学

高位室间隔缺损右侧腋下开胸手术治疗体会

杨 恒， 张润生， 李现杰

(郑州市第七人民医院 心血管外科，郑州 450016)

目的 总结侧开胸行“高位”室间隔缺损修补的治疗和手术效果，探讨右侧开胸手术在“高位”室缺应用的适应症和禁忌症，技术要点。方法 对2009年1月—2012年7月完成的16例高位室间隔缺损外科手术治疗情况进行回顾性分析。结果 所有病例无手术死亡，术后随访率100%, 随访3个月，治愈率100%。16例患儿术后3个月复查心脏彩超室间隔缺损均愈合，无残余分流。结论 高位室间隔缺损的患儿在年龄体重合适的情况下行侧开胸室缺修补术，可获得良好的临床效果。

高位室间隔缺损；右侧开胸；室缺缺修补术

随着医疗水平的提高，室间隔缺损(ventricular septal defect ，VSD)患儿治疗中手术成功率极大提高，手术死亡率几乎为0，术后残余分流也大幅减少。因此，如何减轻手术创伤，如何使刀口美观的问题越来越被人们所重视[1]。“高位”室间隔缺损一般统指位于右室流出道漏斗部、肺动脉瓣正下方、上缘与主动脉右冠瓣直接相连部位的缺损。郑州市第七人民医院从2009年1月—2012年7月对收治“高位”室间隔缺损16例侧开胸下手术，均获得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 “高位”室间隔缺损患者16例，男11例，女5例；年龄1.5～9.0(3.4±2.3)岁。胸骨左缘第2～4胁间均可闻及Ⅲ-IV级收缩期杂音，P2无亢进；13例可触及震颤。胸部X线片示：肺血均有不同程度增多。超声心动图示：“嵴内、嵴上”型室间隔缺损9例,“干下”型室间隔缺损7例。室间隔缺损0.5～1.5 cm。室间隔水平均为左向右分流，合并房间隔缺损1例，无合并动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等其他畸形。

1.2 术前准备 术前完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、传染病等常规相关检查，常规进行手术区准备及胃肠道准备。术前呼吸道感染的病例给予雾化和抗生素治疗，治愈后再进行手术。

2 手术方法

全部手术均在复合麻醉、体外循环下施行。左侧卧位，以右侧腋后线做腋下直切口，刀口长度6～10 cm，经第4肋间进胸，牵开肺叶，将右肺挡至背侧，距右侧膈神经前2 cm左右纵切心包，上至主动脉与心包反折,下至下腔静脉与心包返折，心包悬吊暴露心脏。升主动脉插供血管及上、下腔静脉插引流管，心肺转流后，而后开始降温，鼻咽温度降至(32.1±2.0) ℃时阻断上、下腔静脉及升主动脉。采用4℃冷晶体停跳液冠脉灌注保护心肌。常规右心房切口，经卵圆窝放置左心引流，三尖瓣后瓣根部缝置牵引线向4点钟位置牵拉，一助应用“猫耳朵”拉钩将三尖瓣隔瓣向8～9点钟位置牵拉，吸引器进入缺损向左侧挡,拉钩向下拉，可以获得近似于正中开胸手术的显露效果。暴露室缺后直接应用滑线间断褥式缝合或应用牛心包心脏补片或戊二醛固定后的自体心包片修补室缺，室间隔缺损采用5-0滑线连续缝合补片或5-0滑线连续加4-0编织线间断褥式修补；合并房间隔缺损予以缝合修补。本组病例直接缝合4例，连续补片缝合12例，阻断时间25～75 min，并行循环10～30 min。心脏均自动复跳，心脏阻断时间及体外循环时间较正中开胸患儿无明显区别。

3 结果

全组患儿无手术死亡，术后均恢复顺利，出院前复查心脏彩超室间隔均无残余分流，痊愈出院。出院后继续口服强心、利尿药物1个月。术后随访时间3个月，术后3个月复查心脏彩超室间隔均未见残余分流，心功能正常。

4 讨论

随着心脏外科及麻醉、体外循环、术后护理等相关技术的日益成熟,心脏外科手术不断改进，既往正中切口手术因其切口大，影响美观，目前右侧开胸小切口手术完成体外循环手术越来越被医生及患儿家属接受[2]。“高位”室间隔缺损一般被认为是侧开胸手术治疗的禁忌症。导致“高位”缺损侧开胸手术治疗失败的原因主要是“高位”室缺的缺损位置高，术中室缺暴露效果差，距离肺动脉瓣环和主动脉瓣环近，易损伤主动脉瓣和肺动脉瓣。但侧开胸手术切口位于右侧腋下，手术刀口短而隐蔽，创伤小，完美地解决了美观性的问题。常规手术路径是经胸部正中切口纵劈胸骨进胸，修补室缺一般经右室流出道或主肺动脉切口进行，其缺点在于手术刀口长，创伤大、位置明显，缺乏美观性。

本组患者经过右侧开胸体外循环心脏停搏下对室间隔缺损行修补术，获得良好的临床效果，其经验总结如下。

①手术时机：“高位”室间隔缺损侧开胸行修补手术，术野暴露要比正中开胸困难，对患儿年龄、体重有一定要求。患儿年龄体重过小，术野范围小，患儿年龄体重过大，胸廓深，都会出现室缺暴露不清的问题。传统认为，2～5岁患儿经该路径手术显露好，为最佳年龄，体重15 kg,操作最为合适[3]。随着手术经验的积累，笔者放宽了实行右侧开胸“高位”室缺修补手术的年龄、体重的限制，目前8个月～9岁患儿，体重在8～35 kg患儿同时无合并严重的胸廓畸形，均可考虑侧开胸手术。

②室间隔缺损的修补：经右侧开胸修补“高位”室缺的手术关键点在于室缺的显露。三尖瓣后瓣根部缝置牵引线向4点钟位置牵拉，一助应用“猫耳朵”拉钩将三尖瓣隔瓣向8～9点钟位置牵拉，吸引器进入缺损向左侧挡,拉钩向下拉，可以获得近似于正中开胸手术的显露效果[4]。手术操作的轻柔、准确和畸形的彻底矫治是保证患者术后顺利康复的重要因素。室缺修补采用右房切口，暴露室缺时对三尖瓣的牵拉要适度，避免损伤三尖瓣膜。对室缺的修补特别是“干下”型室缺，缝合深度以室间隔厚度的1/3～1/2为好，过深易损伤主动脉瓣膜，过浅易造成肌肉撕裂致室缺残余分流。肺动脉瓣环室缺边缘修补时应切实缝合于肺动脉瓣环上，避免损伤肺动脉瓣叶。

同期选择正中开胸手术的患儿，除年龄及体重原因外，还有其他一些原因，例如严重营养不良、术前严重呼吸道感染等，采用正中开胸方式较为稳妥。此组患儿与其他正中开胸患儿,手术过程中体外循环时间、主动脉阻断时间没有明显延长，说明右侧开胸室缺修补的体外循环过程与年龄关联不大[5]。

因此，医生把握右侧开胸手术的适应症，提高手术的熟练程度，才能够顺利地完成手术，才可能减少并发症的发生。

[1] 李建荣,刘迎龙,于存涛，等.右外侧小切口室间隔缺损修补术疗效及生活质量研究[J].中国微创外科杂志,2009, 9(5):399-403.

[2] 刘迎龙,张宏嘉，孙寒松,等.右胸外侧小切口小儿先天性心脏畸形矫治术793例体会[J].中国循环杂志,2000, 15:201-203.

[3] Liu Yinglong,Zhang Hongjia,Sun Hansong,et al.Repair of cardiac defects through a shorter right lateral thoracotomy in children[J].Ann Thora Surg,2000,70(3):738-741.

[4] 李 磊，范祥明，吴永涛.2～6个月婴儿右侧开胸室间隔缺损修补手术体会[J].心肺血管病杂志，2012,31(4):367-369

[5] Sabine Bleiziffer, Christian Schreiber, Rainer Burgkart, et al.The influence of right anterolateral thoracotomy in prepubescent female patients on late breast development and on the incidence of scoliosis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2004, 127(5):1 474-1 480.

[责任编校：柯 莉]

Treatment Experience of High Ventricular Septal Defect of Right Axillary Open Thoracic Surgery

YANG Heng, ZHANG Run-sheng, LI Xian-jie

(Fifth Cardiovascular Surgery，Seventh People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450016，China)

Objective To summarize the treatment and operation effect of high repairing ventricular septal defect through right underaxillary minithoracotomy, discuss the indications, contraindications and technical points of the surgery through right underaxillary minithoracotomy on high repairing ventricular septal defect. Method A retrospective analysis of the clinical data of 16 patients of high ventricular septal defect surgical treatment from January 2009 to July 2012. Results Among 16 patients, there was no operative death. Follow-up of 3 months,the cure rate was 100%. All of these patients’s cardiac color ultrasound after three months of the opration exceed the ventricular septal defect were healing,no residual shunt. Conclusion The satisfactory clinical results could be achieved by the sugery through right underaxillary minithoracotomy for these “high” repairing ventricular septal defect patients if they were in the appropriate age and weight.

high ventricular septal defect;right underaxillary；repairing ventricular septal defect

2014-11-30

杨恒(1978-)，男，河南省长垣县人，学士，主治医师，从事心胸外科临床诊断与治疗。

R 654.2

B

1008-9276(2015)03-0266-03