闭合性十二指肠损伤14例诊治体会

李志民

河南西平县人民医院普外科 西平 463900

十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率比胃低，约占整个腹部创伤的1.16%，50%以上发生在十二指肠的二、三段腹膜后位置［1］。故发生闭合性损伤时，因肠内容物局限于腹膜后，腹部症状和体征较轻，容易被其他脏器损伤的症状所掩盖，文献报道［2］，十二指肠闭合性损伤术前确诊率仅有30%，即便在术中，其漏诊率也高达20%。一旦漏诊，将极大增加其并发症发生率和病死率。因此，早期正确诊断和及时选择相应的手术方式，对提高治疗效果至关重要。2010－06—2015－06，我们共手术治疗14例闭合性十二指肠损伤患者，现对其临床诊治资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例患者中男8例，女6例;年龄16～65岁。致伤原因:钝器打击伤5例，挤压伤4例。高处坠落伤2例，车祸伤1例，锐器伤1例。损伤部位:球部2例，降部5例，水平部7例。损伤类型:十二指肠肠壁单纯挫伤(肠壁血肿)2例，十二指肠肠壁挫裂伤8例，十二指肠肠横断伤4例。伤后至手术时间:12～24 h 5例，25～36 h 9例。

1.2 诊断依据 (1)腹部外伤史。(2)外伤后均出现持续性腹痛、腹胀、恶心、呕吐和体温升高。(3)7例伴有腹膜炎体征。8例出现休克表现。(4)CT检查5例显示腹膜后及右肾前间隙有气泡。(5)诊断性腹腔穿刺2例抽出胆汁样液体。(6)剖腹探查术中发现十二指肠损伤的部位和损伤类型。

1.3 治疗方法 (1)术前准备:抗感染、抗休克、制酸、输血。留置胃管进行持续胃肠减压。(2)根据损伤的类型，采取相应的手术方式:①浆膜切开血肿清除术:本组2例。对十二指肠肠壁内血肿可行切开血肿清除凝血块，修补肠壁。②单纯修补术:适用于十二指肠破裂口较小、边缘整齐、血供良好且无张力的患者。切开十二指肠外侧腹膜将其充分游离后，用3－0薇乔线间断全层缝闭裂口、浆肌层包埋并将大网膜覆盖其上，本组2例。③十二指肠空肠Roux－en－Y吻合术:适用于裂口较大、局部组织严重挫伤不宜修补的降部及水平部破裂伤患者。充分游离受伤肠段，行裂口与空肠Roux－en－Y吻合术，本组4例。若裂口位于十二指肠水平部，可将受伤肠段切除，缝闭两个断端后行十二指肠空肠恻恻吻合术，本组3例。④十二指肠憩室化手术:适用于十二指肠、胰腺严重损伤的患者。修补裂口、胃窦切除、十二指肠残端造口引流和毕Ⅱ式胃空肠吻合术，本组2例。⑤胰十二指肠切除术，本组1例。适用于十二指肠和胰头部广泛损伤的患者。(3)无论采取何种手术方式，必须根据具体术式对十二指肠进行有效减压措施，并在修补处和吻合口附近放置双腔引流管。术中我们均留置高位空肠营养管。(4)术后处理:①持续负压引流胃管、十二指肠残端造口引流管和腹腔引流管。②应用生长抑素和质子泵抑制剂抑制消化液分泌。③继续抗感染、抗休克治疗。④尽早由肠外营养支持过渡到经空肠营养管行肠内营养支持。

2 结果

本组术前确诊5例，术中确诊9例。术后死亡3例，分别为多脏器功能衰竭1例、腹腔大出血1例和急性肺栓塞1例。治愈11例中术后发生并发症4例，包括十二指肠瘘2例、腹腔脓肿1例和切口全层裂开1例。均经对症处理后痊愈，康复出院。

3 讨论

十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，因误诊、漏诊率较高而常被延误治疗，病死率高达10% ～24%［3］。为此，在患者病情许可的前提下，通过询问病史、体格检查及辅助检查［4］给予早期正确的诊断、及时选择相应的手术方式并加强围手术期的管理，以提高治疗效果。

3.1 早期诊断 (1)病史询问和体格检查:详细询问受伤时间、外力性质(撞击、挤压、坠落或锐器刺伤)、受伤部位及伤后的症状，并进行全面细致体检。若出现伤后呕血版伴腹胀，腹痛想腰背部放射，腹膜炎体征进行性加剧应考虑十二指肠损伤的可能。(2)辅助检查:CT检查是闭合性十二指肠损伤的重要辅助检查手段。其表现为十二指肠肠壁增厚、断裂、强化影消失，腹膜后及右肾前间隙有气泡、积液，右肾周模糊阴影。胃管注入泛影葡胺，可见外溢。必要时可重复进行CT检查，以提高十二指肠损伤的诊断率。(3)术中探查:术中发现腹膜后瘀血、胆汁和气体，是诊断十二指肠损伤的标志［5］。也可以通过胃管注入亚甲蓝或骨碳粉，根据是否漏出来判断十二指肠是否存在裂口及其部位。

3.2 治疗原则 (1)早期手术:十二指肠破裂后，大量消化液进入腹膜后或腹腔，对周围的组织和器官人体具有造成很大损害，甚至危及患者生命，因此，一旦拟诊，应早期给予手术治疗。(2)术式选择:应根据术中探查所见，个体化选择血肿清除术、切开血肿清除凝血块清除术、单纯修补术、十二指肠空肠Roux－en－Y吻合术、十二指肠空肠恻恻吻合术、十二指肠憩室化手术及胰十二指肠切除术。不管采取何种术式，必须对十二指肠进行有效减压，并留置高位空肠营养管术后早期行肠内营养支持。(3)术后处理:术后综合治疗是患者顺利恢复的重要环节。保持各种引流管道的通畅，生长抑素、质子泵抑制剂和抗生素的使用，均有助于提高手术成功率。

［1］ 陈孝平，汪建平.外科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:340.

［2］ 余辉.闭合性十二指肠破裂误漏诊6例分析［J］.中外医学研究，2013，11(16):40 －41.

［3］ 汤月良.闭合性十二指肠损伤42例临床诊治体会［J］.中国民族民间医药杂志，2010，19(9):145－146.

［4］ 石莹.多发伤合并十二指肠损伤14例诊断与治疗体会［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(11):1 057 －1 058.

［5］ 朱长举，姚国华，王万鹏，等.十二指肠损伤的早期诊断与及治疗［J］.医药论坛杂志，2014，35(7):78.