改良塞丁格技术在PICC置管中的应用

李承文

改良塞丁格技术在PICC置管中的应用

李承文

基层医院；门诊B超；PICC置管；成功率

近年来，超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管已广泛应用于大型医院，此方法使血管条件差的患者的PICC置管成功率显著提高[1]。但由于置管专用超声设备(SieRie5B)或床头便携彩超价格昂贵，基层医院不可能也没有必要为护理人员单独引进此设备，基层医院掌握此项置管技术的护士少[2]。我院为二级甲等基层医院，晚期癌症患者较多，外周血管破坏严重，护士外周穿刺困难，传统盲穿PICC置管成功率低，并发症相对较多，满足不了患者的需求。我院结合自身条件，自2012年8月起，杜绝14 G穿刺针盲穿置管，协调医院门诊B超室，利用门诊大型B超仪引导置管，置管位置均在肘上4 cm以上，明显提高了穿刺置管的成功率，减少了并发症的发生，取得了很好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年8月至2014年11月，选取我院156例需要长期静脉输液的患者，利用门诊大型B超引导运用改良塞丁格技术行PICC置管，其中，男58例，女98例；年龄20～89岁，平均(52.5±11.4)岁；乳腺癌65例，肺癌27例，肠癌9例，淋巴瘤4例，胃癌14例，食管癌12例，鼻咽癌8例，盆腔肿瘤17例，以上患者均有PICC置管适应证。置管史：首次接受PICC置管患者115例，属第2次置管患者30例，属第3次置管患者11例。本文中所有患者均经详细告知签署了知情同意书。

1.2 材料及仪器

选用美国巴德公司生产的4Fr单腔三向瓣膜导管及改良塞丁格穿刺组件，无菌塑料超声探头罩，美国GE vivid730或Philips iU 22超声诊断仪，选用线阵浅表高频探头，频率为4～13 MHz。

1.3 置管方法

1.3.1 科室协调 常规安排下午置管，避开门诊患者高峰期，以免影响门诊B超室的工作效率。午休时间用移动式空气消毒机消毒房间，下午进行PICC置管。

1.3.2 血管评估 患者平卧于诊查床，手臂外展与躯干呈90°，操作者和患者选取适当位置能够直视超声显示屏。首先进行模式调整，选择UEV(上肢静脉血管)模式，选用线阵浅表高频探头，频率为4～13 MHz。用探头探查肘关节上约4 cm处血管横断面，首选贵要静脉为靶向血管，移动探头使靶向血管图像(黑洞)位于屏幕中央，探头加压，血管压扁，即为静脉。了解血管内径大小、皮下深度，助手扎止血带，移动探头沿血管长轴了解血管结构，避开静脉瓣部位，在皮肤上预穿刺点做标记，松开止血带。

1.3.3 置管过程 测量肘横纹上10 cm的臂围，测量所需插管长度，建立最大无菌区，进行全手臂消毒。将超声探头涂抹足量耦合剂置于无菌探头罩内，无菌探头罩外以无菌生理盐水作介质，左手持无菌探头紧贴垂直皮肤，置于标记处定位穿刺血管，穿刺针在血管正上方以60°～70°角度进针，操作者双眼直视显示屏，当看到目标血管被穿刺针瞬间压扁，血管中央出现针尖亮点，血从针尾处缓缓流出，然后换左手持穿刺针，右手送入导丝，保证导丝外露10～15 cm，松止血带。撤出穿刺针，局部麻醉后扩皮，将扩皮器和导入鞘一同沿导丝送入血管，然后将扩皮器和导丝同时撤出。轻柔送入导管，当导管进入15～20 cm时嘱患者转头向穿刺侧，避免导管进入颈内静脉，送管至术前测量长度，撤出并撕裂插管鞘。超声初步判断导管位置正确，静脉腔内可清晰显示导管回声。探头置于颈部，排除导管颈部异位。撤出导丝，在体外导管6～7 cm连接封闭锁和正压接头，撤出穿刺用物，清洁穿刺局部，最后固定导管。

1.4 评价指标

一次穿刺成功是指一针刺中靶血管；若一针未刺中靶血管而退至皮下再行探查穿刺为二次穿刺或更换穿刺部位均计为二次穿刺[3]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用例数、百分数表示。

2 结果

156 例患者中，穿刺血管选择左上肢静脉67例，右上肢静脉89例；选择贵要静脉139例、肱静脉11例、头静脉6例。1次穿刺成功128例(82%)，2次穿刺成功24例(15.4%)、3次穿刺成功2例(1.3%)，3次以上穿刺成功1例(1.3%)，穿刺成功率99.4%(155/156)。

3 讨论

近年来，PICC广泛应用于临床，由于生活水平的提高和医疗水平的快速发展，患者对其舒适性与安全性不断提出更高的要求[4]。以往临床多为盲穿，穿刺成功率低，浪费耗材，增加患者费用，还会出现静脉炎、神经损伤、误穿入动脉等并发症。超声引导下运用改良塞丁格技术行PICC置管是一项实用、安全的置管技术，目前在三级医院的利用收到了显著效果，但便捷血管超声仪器价格昂贵，基层医院存在患者数量有限，不具备购进专用设备的情况，充分利用现有设备，为置管人员提供相关培训和资格认证机会[5]，提升操作者的水平，熟练操作大型B超设备的模式调整，掌握增益(GAIN)、深度(DEPTH)、血流(COLOR)、冻结(FREEZE)等按钮操作，熟练操作探头，进一步掌握B超的声像图特点，提高软实力。胡君娥等[6]早在2007年在彩超及二维血流显像技术引导下置入PICC，如今结合改良塞丁格技术，对局部血管状况差的患者提高了置管成功率。因此基层医院专科护士必须掌握丰富的相关知识和技能，利用门诊大型B超运用改良塞丁格技术行PICC置管，解决临床穿刺难题和解除患者的反复外周穿刺痛苦，也由此可见发展专科护士的重要性，培养实用型护理专家，对医院的快速发展也具有非常重要的意义。

操作过程中应注意事项：(1)操作者位置：大型B超设备不宜移动，所以操作者要选取合适的位置，调整显示屏的方向，便于直视B超的显示屏。(2)穿刺前对血管的准确评估是提高穿刺成功率的关键，对有血栓病史及血压低、循环差的患者可请超声医生协助诊断有无静脉血栓和准确判断动静脉，选择最佳的穿刺血管，为了不影响局部组织的静脉回流，目标血管直径与导管直径比还应大于2∶1[7]。(3)探头尽量垂直体表，大型B超探头一般较重，探头力量要适中，不能重压。实际上任何一台门诊B超仪均可满足PICC置管的需要。

综上所述，我院利用门诊B超运用改良塞丁格技术行PICC置管的成功开展，提高了治疗的安全性，减少了因用药而给患者带来的痛苦，提高了护士进行静脉置管的信心，从而也提高了医生对护士的信心及医生对这种技术的认可[8]。开展此项技术以来，我院的PICC置管量呈明显的上升趋势，这也意味着基层医院在静脉输液方面可以达到先进的水平，可以为患者提供更安全更高质量的输液护理服务。

[1] Hanking J, Lonsway RW, Hedrick C, et al. Infuaion Therapy in Clinical Practice[M]. 2nd ed， St Louis Mo：WB Saunclers, 2001：412-415．

[2] 王建荣，李冰． 经外周穿刺中心静脉导管利用现状及研究进展[J]． 中国护理管理，2009，9(2): 10-14．

[3] 东文霞，乔爱珍，李新华，等．PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J]．中华护理杂志，2003，38(1)：31-33．

[4] 张晓菊.超声引导下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6)：554-555.

[5] McEwen M, Wills EM. Theoretical basis for nursing[M].Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins, 2002:211-215.

[6] 胡君娥，龚兰，唐运香，等．彩超及二维血流显像技术在PICC置管中的应用及效果[J]．中华护理杂志，2007，42(8)：739-741.

[7] 马容莉，马姗. 视锐5TM超声引导下改良塞丁格穿刺技术行PICC 置管的临床应用[J]. 护理实践与研究,2011,8(2)：109-110.

[8] 付柳. 开展PICCL置管术的筹备工作[J]. 中华现代护理学杂志，2008，5(19)：79.

(本文编辑：林永丽)

265600 山东 蓬莱，蓬莱市人民医院肿瘤内科

R619.9

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.039

2015-02-12)