腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石85例报告

余刚，汪涛

(咸宁市中心医院普外科，湖北咸宁437100)

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石85例报告

余刚，汪涛*

(咸宁市中心医院普外科，湖北咸宁437100)

目的探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用价值。方法回顾性分析我院自2008年6月至2013年6月应用腹腔镜联合胆道镜治疗85例肝内外胆管结石患者的临床资料。结果85例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，1例术后发生胆漏，保守治疗5d痊愈，全组平均住院7d，64例术后3～4周行胆道造影无异常后拔除“T”管，11例术后胆道残余结石经“T”管窦道行Ⅱ期胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术治疗肝内外胆管结石具有微创、安全、高效的特点。

腹腔镜;胆道镜;胆管结石

我院自2008年6月至2013年6月共为85例肝内外胆管结石患者施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组85例，男34例，女51例;年龄18～72岁，平均47.5岁。病程8个月至20年，平均3. 6年。临床症状主要为腹痛、发热、黄疸。既往均无上腹部手术史。术前常规作肝胆彩超及MRCP检查，结果提示肝内外胆管结石，伴或不伴胆囊结石，胆总管有不同程度扩张，直径11～25mm。

1.2 手术方法术中先游离胆囊，胆囊管暂不离断以作牵引。充分显露胆总管，予以穿刺确认后，在胆总管与胆囊管汇合部下方纵形切开胆总管，将取石钳经剑突下穿刺孔伸入胆总管内。位置表浅易于取出的结石直接钳取;细小结石或泥沙样结石，则插入导尿管，反复加压冲洗并吸出。然后将胆道镜置入胆总管内，探查胆总管及左右肝管，用取石篮取出松动的结石;嵌顿不易取出的结石，应用碎石仪碎石后再行套取。取石顺利、术中未发现残余结石、胆管内无明显炎症狭窄者，I期缝合胆总管;其余则均于术中放置“T”管引流，以4－0可吸收缝线间断全层缝合“T”管上下端之胆总管壁，针距及边距不超过2mm，于右肋缘下穿刺孔将“T”管引出腹壁并缝合固定，从“T”管注入生理盐水并适度加压，检查胆总管缝针处有无渗漏。于右腋前线穿刺孔将右肝下橡皮引流管引出腹壁。

2 结果

本组85例腹腔镜手术均获成功。68例用取石篮直接取出松动的结石;17例结石嵌顿不易取出，应用碎石仪碎石后再行网篮套取。手术时间60～155min，平均92min，术中出血10～50ml;10例行胆总管I期缝合，75例放置“T”管引流;术后4～11d拔除腹腔引流管，术后留院观察5～12d，平均7d;1例术后第2d右肝下橡皮引流管引出少量黄色胆汁，考虑胆漏，予通畅引流、加强静脉营养支持治疗，6d痊愈;64例术后3～4周行胆道造影无异常后拔除“T”管，11例术后残余结石经“T”管窦道Ⅱ期胆道镜成功取石;全部患者术后随访12～36个月，未见胆道狭窄及残留结石等并发症发生。

3 讨论

3.1 腹腔镜联合胆道镜的临床应用腹腔镜下胆总管切开取石术(LCBDE)，因其具有创伤小、痛苦轻以及术后康复快的显著特点，已经逐渐代替传统开腹手术成为治疗肝内外胆管结石的主要方法。而且切口感染及脂肪液化机率明显较开腹手术低。又因其手术切口小，愈合后瘢痕小、美观，受到越来越多患者的青睐。术中胆道镜的联合应用更是发挥了内镜外科的巨大优势，既避免了取石钳的盲目操作，又保证了胆总管及肝内可见部分胆管结石的基本取尽，取石效率高，时间短，安全可靠。同时可以全程探查肝外胆管，直视下了解胆管直径及炎症等情况，并判定有无胆总管下段及乳头区狭窄和肿瘤性占位等情况存在。对于复杂的肝胆管结石，我们选择术中放置“T”管引流，术后行胆管造影，若发现残余结石，则择期经“T”管窦道Ⅱ期胆道镜取石，无需住院。实践证明，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术具有微创、安全、高效的特点，具有重要的临床应用价值。

3.2 LCBDE的适应证据文献报道［1］，LCBDE与开腹手术基本相同，但腹腔镜下缝合、打结等操作比开腹手术困难，故我们认为LCBDE适应证相对开腹手术更为严格。本组病例选择的标准为:①既往无上腹部手术史;②经影像学检查明确诊断为肝内外胆管结石，且胆总管扩张、直径大于12mm、下端无明显狭窄者。

3.3 胆总管切开取石的操作体会①胆囊管先不离断以作牵引，充分显露术野以利取石操作。②胆总管内位置较表浅的活动性结石，我们采用分离钳轻压十二指肠后段胆管法将结石推向切口处，将取石钳经操作孔伸入胆总管内直接取石;③对于绝大多数Ⅱ级以上肝内胆管结石以及胆管内嵌顿性结石，则需联合胆道镜网篮取石，对于网篮套取困难的结石，则采用双频激光碎石仪碎石后再行处理。④对于比较复杂的肝胆管结石，一次性“取净”结石较为困难，取石结束后于胆总管内放置“T”管缝合固定，待术后窦道形成牢固后，Ⅱ期行胆道镜取石。本组85例病人术中均联合应用胆道镜行胆总管探查，68例直接网篮取石，17例应用碎石仪碎石后网篮取石，效果满意;11例术后残余结石行Ⅱ期胆道镜取石均获成功。

3.4 选择胆总管I期缝合还是放置“T”管引流

我们总结，对于胆总管探查取石顺利，且经胆道镜检查胆管壁无明显炎症、充血、水肿，胆总管下端无狭窄，或术中行胆道造影确认无结石残留者，可行胆总管I期缝合。否则宜放置“T”管引流，以确保手术安全，并为术后胆道造影及胆道镜检查处置残留结石提供条件［2］。本组1例胆总管I期缝合患者术后第3d即出现胆漏，应引起重视。

3.5 “T”管的放置与拔除时间我们的体会是:放置“T”管应遵循腹内行程短、直、粗的原则，便于术后胆道残石经“T”管窦道Ⅱ期胆道镜取石。因腹腔镜手术对腹腔干扰少，机体创伤反应小，因此“T”管窦道形成时间与开腹手术比较而言更长些，因此“T”管拔除的时间也应适当延长，术后3～4周行胆道造影无异常发现，即可拔除“T”管。

［1］赵增双，任海生.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石［J］.中国微创外科杂志，2008，8(4):381

［2］赵普，莫耀良，唐传军，等.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12 (4):325

R657

B

2095－4646(2015)01－0031－03

2014－10－27)

*通讯作者，E－mail:843163719@qq.com