微通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石疗效分析

陈洪波　江克华　胡晓晖　朱圣亮　向小龙

1武汉大学恩施临床学院泌尿外科　恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施



微通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石疗效分析

陈洪波1江克华1胡晓晖1朱圣亮1向小龙1

1武汉大学恩施临床学院泌尿外科恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施

[摘要]目的：探讨行微通道经皮肾镜取石术后结石残留行二期输尿管软镜治疗马蹄肾多发结石的临床疗效、安全性。方法：回顾性分析自2012年1月～2014年10月收治的马蹄肾多发结石或铸型结石患者共16例，连硬外麻醉下行斜侧卧位微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术，术后1周复查KUB或CT评估结石清除率，对于残留结石者，于术后第7天行二期输尿管软镜手术，术后留置双 J管，术后1周复查KUB，对患者的结石清除率等进行分析。结果：本组16例患者在年龄、性别、结石的部位、结石面积等方面比较，差异无统计学意义，所有患者均一次性建立微通道成功，平均手术时间(70±31)min，术中平均出血(420±240)ml，术中并发症发生率为6.3%(1/16)，为结肠损伤，术后复查KUB或CT提示结石残留者11例，其残留结石大小为0.8～2.0 cm，平均结石大小为1.6 cm，结石位于上盏以及中盏2例，中盏及下盏4例，下盏2例，三个肾盏均有残留结石2例，输尿管上段结石1例；于7 d后行逆行输尿管软镜手术，手术时间为(62±21)min，1周后复查，结石清除率为87.5%(14/16)，1例术后输尿管石街形成，1例肾下盏结石残留，2例均行ESWL后结石排出，术后3个月复查肌酐为82～248 μmol/L，平均(98±56)μmol/L，较术前下降，所有患者均随访3～12个月，未见结石复发以及相关并发症发生。结论：斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜手术治疗马蹄肾多发结石，安全有效，且并发症少，值得推广。

[关键词]马蹄肾；微通道经皮肾镜碎石术；输尿管软镜；铸型结石，结石清除率

马蹄肾大部分发育较差，伴有旋转不良，肾盂位于肾的前方，输尿管跨过两肾间的峡部，肾血管具有较大的变异。由于输尿管被推挤引起排尿不畅，易发生肾积水，并继发感染、结石，且在临床上马蹄肾结石的发病比较常见[1]。目前治疗马蹄肾结石方法报道较多，有微通道经皮肾镜(mini-percutaneous nephrostolithotomy, mPCNL)、输尿管软镜等微创方法[2～6]，但疗效却不尽相同。现对我们收治的16例马蹄肾结石患者行斜侧卧位经皮肾镜取石术后结石残留患者联合行逆行输尿管软镜手术的疗效进行评价、分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2012年1月～2014年10月共收治16例马蹄肾结石患者，男10例，女6例，年龄19～62岁，平均(36.2±20.6)岁。体重54～70 kg，平均58 kg。术前影像学检查如泌尿系彩超、静脉尿路造影、CT加结石3D等均确诊为马蹄肾并肾多发、铸型结石，其中左肾结石9例，右肾结石7例，其中平均结石表面积(410±192)mm2，合并有无或轻度肾积水4例，中度肾积水10例，重度肾积水2例；合并有尿路感染3例，高血压1例，糖尿病1例，肾功能不全5例；既往有ESWL治疗病史2例。对于术前存在泌尿系感染、高血压、糖尿病、肾功能不全患者均给以对症治疗，待各项指标均改善后再行手术治疗；术前根据CT或KUB平片计算结石大小，计算方法为：面积=长×宽×π×0.25(mm2)[7]。

1.2手术方法

所有患者均采用连硬外麻醉，麻醉成功显效后取截石位，行患侧输尿管逆行插管并留置导尿管，固定，再取斜侧仰卧位，其体位摆放方法为：在患侧肩部及臀部分别用3 L水袋所制气囊垫高，使患侧腰肋部(即手术野)悬空，同时使患侧尽量靠近手术床边缘。此时患者身体冠状面与水平成45°，手术床呈折刀位，患侧下肢下垂伸直，背伸并稍内旋，对侧髋关节外旋、膝关节屈曲，双侧膝关节之间放置布垫，增加患侧下肢伸直所形成的张力，两条胶布呈交叉固定胸腹壁及骨盆。在超声引导下定位穿刺，常规取第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域进行穿刺，由逆行插入的输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，明确肾集合系统及穿刺部位后，取16或18号肾穿刺针穿刺，有落空感或穿刺到结石后拔出针芯，见有清亮尿液流出提示穿刺成功，然后置入斑马导丝，使其进入肾盂内盘曲或进入输尿管内，抜出针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器进行扩张，由F12开始，以F2递增逐级扩张至F18，建立PCNL的工作通道，置入肾镜，寻找结石，并观察结石的大小、位置等，采用钬激光碎石，将结石逐一击碎并清石，术后于输尿管内置入F5双J管1根内引流，然后在穿刺通道中留置F16号肾造瘘管1根，缝合、固定造瘘管并接袋，结束手术，术后1周复查，确定有无结石残留及是否需要辅助治疗。

mPCNL术后7 d行逆行输尿管软镜手术(RIRS)，全麻下，先取截石位，拔除双J管，在斑马导丝引导下置入 F14输尿管软镜鞘。进入奥林巴斯电子软镜，寻及结石后，然后置入200 μm钬激光光纤碎石。术后均留置双J管。术后7 d行KUB复查，评估结石清除率(SFR)，并于术后4周拔除双J管。

2结果

本组16例患者均一次性成功建立穿刺手术微通道，患者均安全、顺利完成手术，未改开放手术，mPCNL平均手术时间为(70±31)min，术中平均出血量为(420±240)ml，术中发生一例结肠穿刺损伤，并发症发生率为6.3%(1/16)，经过术后禁食水、胃肠减压等对症治疗后治愈，术后1周复查KUB或CT，其中提示结石残留者11例，其残留结石直径为0.8～2.0 cm，平均结石大小为1.6 cm，结石位于上盏以及中盏2例，中盏及下盏4例，下盏2例，三个肾盏均有残留结石2例，输尿管上段结石1例；于mPCNL术后7 d行RIRS，RIRS手术时间为(62±21)min，术后留置双J管1根，1周后复查，其SFR为87.5%(14/16)，1例术后输尿管石街形成，1例肾下盏结石残留，2例术后均行ESWL治疗，术后3个月复查血肌酐为82～248 μmol/L，平均(105±56)μmol/L，较术前肾功能改善12例，肾功能稳定3例，输尿管恶化1例，所有患者均随访3～12个月，未见结石复发以及相关并发症发生。

3讨论

马蹄肾是肾融合畸形中最常见的先天性疾病，其发病率约为1/400～1/1 000，男性发病率高于女性，比例约2∶1。一般是因为肾峡部骑跨在主动脉及下腔静脉的前面，且输尿管骑跨在峡部的前面下行，从而出现输尿管梗阻造成肾积水及结石等并发症，其中结石是常见并发症，有20%～60%的马蹄肾患者并发结石[7,8]。马蹄肾出现结石后一般临床症状发展较缓慢，其治疗多为开放性手术，在行取石的同时对输尿管的横阻部位进行松解或直接切除峡部，以恢复肾脏的正常位置及输尿管的正常走向。

近几年来，随着微创技术在泌尿外科的广泛应用，mPCNL现已成为治疗上尿路结石常用且有效的手段，具有损伤少、出血少等特点，但对于马蹄肾结石其结石清除率较正常患者低。回顾性分析我们收治的马蹄肾结石患者资料发现，采用B超引导下定位穿刺，16例患者穿刺均一次性成功，该定位穿刺法可以清楚地观察肾脏结构周围组织脏器[9]，对于X线阴性结石也可以很好显示，对于穿刺肾盏的选择尤为重要，由于马蹄肾下极向中线移位，且集合系统狭长，肾下极肾皮质厚、血管丰富，再者由于肾脏旋转不良，肾盂位于肾脏的前方，故穿刺存在较大变异，我们的经验是尽量选择肾上盏为穿刺肾盏，这样可最大限度避免大出血并并发症的发生，同时又能最大范围兼顾各肾盏结石的处理，但应避免穿刺过度倾向腹侧，以免损伤腹腔脏器，本组患者出现1例结肠损伤，是由于患者肾脏过度靠近腹侧所致。本资料病例平均手术时间为(70±31)min，术中平均出血量为(420±240)ml，术中并发症发生率为6.3%(1/16)，为穿刺致结肠损伤，经过术后积极治疗后治愈，术后1周行KUB或CT复查，提示结石残留者11例，其残留结石直径为0.8～2.0 cm，平均结石大小为1.6 cm，结石位于上盏以及中盏2例，中盏及下盏4例，下盏2例，三个肾盏均有残留结石2例，输尿管上段结石1例。有研究发现，mPCNL术后出血与穿刺通道、鹿角形结石、铸型结石、解剖异常等相关，为降低马蹄肾解剖结构异常带来的手术风险性，我们对于mPCNL术后结石残留患者，联合RIRS，可达到上盏以及经皮肾镜不可操作的盲区，避免多通道穿刺，以降低手术风险性，提高结石的清除率。

mPCNL术后行二期RIRS，首先是拔除经皮肾镜手术时留置的双J管，其留置的双J管主要作用为：①扩张输尿管，从而利于RIRS镜鞘进入输尿管；②预防残留结石下移引起输尿管梗阻，导致肾积水以及肾功能损害。为了最大限度的降低术中灌洗压力，避免败血症等并发症，本组患者采用F12～F14输尿管软镜鞘，另外，留置的肾造瘘管开放，亦可使灌洗液从肾造瘘管排出而降低肾内压，避免感染性休克等的发生。RIRS手术时间为(62±21)min，术后留置双J管1根，1周后复查，其SFR为87.5%(14/16)，1例术后输尿管石街形成，1例肾下盏结石残留，2例术后均行ESWL治疗，术后3个月复查血肌酐为82～248 μmol/L，平均为(105±56)μmol/L，较术前明显好转，未见结石复发以及相关并发症发生。

综上所述，应用mPCNL联合RIRS治疗马蹄肾多发结石，可减少穿刺通道，减少出血，提高结石清除率，保护肾功能，是一种安全、有效的手术方法，值得推广，但需要根据手术者技术的熟练程度以及患者个体化特点制定手术方案。

[参考文献]

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[2]Etemadian M, Maghsoudi R, Abdollahpour V, et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney: our 5-year experience. Urol J, 2013,10(2): 856-860.

[3]Atis G, Resorlu B, Gurbuz C, et al. Retrograde intrarenal surgery in patients with horseshoe kidneys, Urolithiasis, 2013, 41(1): 79-83.

[4]Skolarikos A, Binbay M, Bisas A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidneys: factors affecting stone-free rate. J Urol, 2011,186(5): 1894-1898.

[5]Ray AA, Ghiculete D, D'A Honey RJ, et al. Shockwave lithotripsy in patients with horseshoe kidney: determinants of success. J Endourol, 2011,25(3): 487-493.

[6]Chouaib A, AI-Qahtani S, Thoma A, et al. Horseshoe kidney stones: benefit of flexible ureterorenoscopy with holmium laser. Prog Urol, 2011,21(2): 109-113.

[7]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2014:181,372.

[8]吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:496.

[9]李羽佳.B超引导下微创经皮肾镜取石术.中国医师杂志,2012,14(3): 381-382.

论著

Efficacy of mini-invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde intrarenal surgery for renal stones in horseshoe kidney

ChenHongbo1JiangKehua1HuXiaohui1ZhuShenliang1XiangXiaolong1

(1Department of Urology, the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture, Enshi Clinical College of Wuhan University, Enshi 445000, China)

Corresponding author: Jiang Kehua, tjjkh@sina.com

AbstractObjective: To explore the efficacy of the technique by combining mini-invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with retrograde intrarenal surgery (RIRS) in a second stage to treat the complex renal stones in horseshoe kidney. Methods: mPCNL with a single F16-F18tract was performed first and RIRS was carried out at a second stage in solitary kidneys of 16 patients. The clinical data and curative effect indexes were evaluated. Results: No significant difference was found in age, sex, stone location, stone size of the 16 cases (P>0.05). Of the 16 mPCNL cases, mean operative of mPCNL was (70±31) min, the average blood loss was (420±240) mL, and the incidence of complications was 6.3% (1/16). At 7th day after mPCNL, 11 cases had residual stones with a mean size of 1.6 (0.8-2.0) cm. The mean operative time of RIRS was (62±21) min, and stone-free rate after RIRS was 87.5% (14/16). Two cases accepted ESWL. At the 3rd to 12th month during the follow-up period, renal function became stable or improved. Conclusions: mPCNL combined with RIRS could be an effective and safe option for complex stones in horseshoe kidney with less bleeding, minor complications and better renal function preservation.

Key wordshorseshoe kidney; mini-percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery; complex renal stone

[文章编号]2095-5146(2015)05-274-03

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

收稿日期：2015-07-17

通讯作者：江克华,tjjkh@sina.com