微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石68例疗效分析

韩志刚　陈鑫　刘晓东　张庆卫　吴志强　冯旭辉

1内蒙古赤峰市医院泌尿外科 024000 内蒙古赤峰



微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石68例疗效分析

韩志刚1陈鑫1刘晓东1张庆卫1吴志强1冯旭辉1

1内蒙古赤峰市医院泌尿外科 024000 内蒙古赤峰

[摘要]目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法：回顾性分析应用微创经皮肾镜碎石术治疗68例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料。结果：68例患者均采用单通道碎石一期完成手术，结石清除率为94%，平均手术时间(65±15)min，术中平均失血量(85±30)ml，无大出血及其他严重并发症发生。 结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石具有结石清除率高，并发症少，并可同时处理合并的肾结石等优点，值得临床推广应用。

[关键词]经皮肾镜碎石术；输尿管上段嵌顿性结石

嵌顿性输尿管结石由于存在结石直径大、病史时间长、多伴有炎性息肉形成且肾积水较重、输尿管扭曲、狭窄等因素，临床治疗难度较大。以往多采用开放手术或输尿管镜碎石术，但开放手术创伤较大，输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石清除率低。我们于2010年5月～2013年12月采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石68例，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组68例，男35例，女33例，年龄36～71岁，平均48岁。病史在3个月～5年。术前均行泌尿系超声、IVP或CTU检查明确诊断，结石位于肾盂输尿管连接部至第4腰椎间，其中左侧38例，右侧30例，输尿管多发结石2例，合并患侧肾结石12例，输尿管结石长径1.2～2.8 cm，患肾均有不同程度积水2.5～5.0 cm。本组病例中，合并糖尿病4例，高血压病10例，既往行体外冲击波碎石治疗失败39例，尿路感染12例。病例入选标准：①结石停留在输尿管内超过8周，最大直径大于0.8 cm；②IVU造影剂不能通过结石；③结石以下输尿管扭曲或狭窄；④结石部位或以下输尿管息肉形成。符合以上2项及以上者即为嵌顿性输尿管上段结石[1]。结石最大长径>2.0 cm，且行多次体外冲击波碎石术(ESWL)失败者也纳入其中。

1.2手术方法

泌尿系感染者术前根据尿细菌培养结果给予敏感抗生素5 d，其余患者术前预防性使用广谱抗生素3 d。全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插管F5输尿管导管并留置尿管，改俯卧位，一般在11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线之间穿刺，根据影像学资料，预先设计穿刺目标盏，多取积水较重的中盏或中上盏。18G穿刺针在探头上方或下方沿扫描扇面穿刺至目标盏，抽出针芯见尿液溢出，置入导丝并退出穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器逐级扩张至F16，退出筋膜扩张器，保留相应Peel-away鞘，经鞘放入F8/9.8输尿管镜，寻找到结石后插入钬激光光纤，将结石击碎，冲洗排出碎石，合并肾结石患者首先寻找肾结石，再次寻找输尿管上段结石分别击碎并取出。术后常规留置F6双J管和F14或F16肾造瘘管。术后2～4 d行KUB复查，如结石取净，术后3～7 d拔出肾造瘘管，术后4～8周拔除双J管。

2结果

68例患者均采用单通道一期完成手术，平均手术时间(65±15)min，术中平均失血量(85±30)ml，均未输血，术中2例患者穿刺液混浊，因术前抗感染时间较长，另外结石体积较小，考虑取石时间较短也一期完成手术，术中保持肾盂低灌注压击碎并取出结石，术后未出现高热，恢复顺利。术后2～4 d行KUB复查，一期结石清除率94%(64/68)。4例有肾结石残留，结石直径小于0.8 cm，行ESWL治疗。未出现迟发行大出血，未出现气胸、肠道损伤等严重并发症。术后随访3～6个月，了解肾积水情况及结石有无复发。

3讨论

输尿管上段结石为常见多发病，治疗原则是最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。治疗输尿管上段结石方式较多，争议也较多。目前采用的治疗方法主要包括ESWL、逆行输尿管镜碎石术(URS)、经皮肾镜碎石术(PCNL)。三大技术的广泛应用，已使95%以上输尿管结石患者免于开放手术[2]。ESWL具有侵袭性小，门诊可重复性治疗的特点。对于结石直径小于1.0 cm，病史时间短尤其急性发作的输尿管上段结石，碎石及缓解疼痛效果显著。但对于输尿管嵌顿性结石，由于结石与输尿管管腔嵌顿紧密，且结石周围缺少利于结石粉碎的空间及液体环境，且多数病例结石部位同时合并息肉增生甚至炎性息肉包裹，ESWL效果不佳[3]。本组对于行ESWL治疗失败患者，术中我们发现部分患者结石已经击碎，但由于息肉增生使输尿管狭窄，结石与输尿管管腔嵌顿紧密，击碎的结石无法散开以及结石下方息肉阻挡是导致结石无法排出主要原因。因此对于嵌顿性结石重复ESWL并不能提高结石的排出率，反而会加重输尿管炎症、水肿、甚至纤维化，致使结石与输尿管粘连更加严重。对于结石直径大于2.0 cm，CT值大于1 000 HU的输尿管上段结石行ESWL效果也不佳[4]。主要原因为结石越大碎石次数相应增加且容易形成石街；CT值大于1 000 HU结石质地坚硬，ESWL很难将结石击碎。URS有创伤小、恢复快、患者容易接受等优点，对于输尿管下段结石治疗效果确切，但在治疗输尿管上段结石时容易发生结石回移入肾，进境困难、输尿管穿孔、撕脱、断裂等并发症[5]。

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出：PCNL对于大体积结石、嵌顿性输尿管上段结石是十分有效的微创方法，可作为一线治疗方法[4]。微创经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)具有损伤小、出血少、手术安全性高的优点，纤细的输尿管镜可以抵达第5腰椎水平，能够治疗所有输尿管上段结石。与输尿管镜手术相比，mPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石具有明显优势：①结石嵌顿性所致积水往往较重，肾盏扩张明显，肾皮质较薄，易于穿刺且出血少。②结石上方输尿管扩张明显，输尿管镜容易抵达结石上方。③ 从上方碎石时，术前留置的输尿管导管能避免大的结石块下移。又可以将小的结石从经皮肾通道冲出，一次结石清除率明显高于URS。④可以同时处理同侧的肾结石。所以对于输尿管上段嵌顿性结石，mPCNL更具有优越性。

通过本组手术的经验积累，我们认为：①经皮肾穿刺和建立经皮肾通道是经皮肾镜取石成功的关键步骤，好的经皮肾通道可以缩短手术时间、减少手术并发症、提高取石效率有助于降低结石的残留。本组68例患者均采用彩超定位穿刺，超声能显示穿刺路线上的解剖结构，利用彩超的多普勒血管显像功能了解穿刺目标盏周围的肾皮质血管分布情况，动态实时监测进针过程，尽可能避免穿刺和扩张时损伤肾内大血管，再加上采用微通道技术，使肾脏的损伤和出血并发症明显减少。②对于输尿管上段结石适宜的肾盏入路应能满足最大限度观察肾盂、肾盂输尿管移行处(UPJ)及各盏并尽可能清除结石。输尿管镜能否找到肾盂输尿管开口并顺利进入输尿管是手术成功的关键。因此穿刺前我们先通过留置的输尿管导管注入生理盐水，根据进入肾脏水流判断肾盂输尿管口的位置来选择恰当目标盏和穿刺路径。这样做的目的是避免由于穿刺通道与输尿管所成角度过小而使输尿管镜难以进入输尿管导致无法碎石，对于高位输尿管开口此方法显得尤为重要。对本组病例我们通常选择积水较重的中盏或中上盏作为穿刺目标盏，积水较重的肾盏穿刺成功率高，肾盏内空间大，肾皮质相对较薄，使输尿管硬镜的摆动范围大。另外中上盏入路与UPJ、输尿管所成角度大，输尿管镜容易进入输尿管，无需过度摆动输尿管镜，减少肾盏颈撕裂和出血的风险。本组病例均未输血。③碎石过程中尽可能使Peel-away鞘抵近结石，粉碎的结石颗粒被限制在很小的空间内，结石颗粒容易随水流冲出，同时也防止结石碎粒进入重度扩张的肾盂，因为积水扩张越重结石越不易排出而容易形成残石。④嵌顿性输尿管结石常合并炎性息肉，术中不影响手术视野和碎石操作，息肉不过多处理。包裹性结石、反复尿路感染或多次行ESWL者结石与息肉粘连较重，结石残渣不易自行排出，术中应彻底清除粘附在输尿管壁及息肉上的结石，术后双J管留置时间应相应延长，防止术结石复发及输尿管发生狭窄。

嵌顿性输尿管结石由于输尿管梗阻严重，尿液引流不畅，有利于细菌繁殖而易形成感染。尿路感染引起发热在mPCNL术后较为常见，发生术后发热和菌血症的高危因素术前未治疗的泌尿系感染、结石体积较大、手术时间长和术中集合系统内灌注压力高[6]。本组2例患者穿刺液混浊，因术前抗感染时间较长，另外结石体积较小，考虑取石时间较短，术中保持肾盂低灌注一期完成取石，术后未出现高热，恢复顺利。由此可见对合并尿路感染的嵌顿性输尿管结石术前根据尿细菌培养合理使用敏感抗生素控制感染、碎石过程中避免黏膜的的损伤，控制手术时间、灌注速度、肾盂内压力，防止细菌及内毒素随灌注液逆行进入血液而引起术后发热或菌血症的发生。但对于穿刺液为脓性液体或伴有脓栓结石负荷较大的患者，应留置肾造瘘管引流，行二期取石。

随着腔内技术的不断发展，输尿管软镜用来治疗输尿管上段结石被越来越多的泌尿外科医生所使用。但由于受结石体积、处理肾下盏结石清除率有待改善、使用维修成本高等限制了其在临床广泛使用[7]。

总之mPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石安全、并发症少、结石清除率高，是治疗嵌顿性输尿管上段结石的理想方法之一。

[参考文献]

[1]孙颖浩,王林辉,廖国强,等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用.中华泌尿外科杂志,2002,23(6): 338-339.

[2]李信众,梁建波,刘刚,等.B超引导多通道微创经皮输尿管镜治疗复杂性结石.微创医学,2007,2(6): 592-593.

[3]Juan YS, Shen JT, Li CC, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in the management of impacted, large, proximal ureteral stones, Kaohsiung J Med Sci, 2008,24(4): 204-209.

[4]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2013:218,188.

[5]Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol, 2001,165(3): 789-793.

[6]Vorrakipokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani EO, et al. Perioperative complication and risk facrors of percutaneous nephmlithotomy. J Med Assoc Thai, 2006,89:826-833.

[7]肖春雷,郝一昌.经皮肾镜取石术是处理输尿管镜碎石中结石回移入肾的首选治疗方法.现代泌尿外科杂志,2014,19(2): 125-127.

论著

Efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy for the treatment of 68 cases of incarcerated upper ureteral calculi

HanZhigang1ChenXin1LiuXiaodong1ZhangQingwei1WuZhiqiang1FengXuhui1

(1Department of Urology, Inner Mongolia Chifeng City Hospital, Chifeng 024000, China)

Corresponding author: Han Zhigang, 981184428@qq.com

AbstractObjective: To evaluate the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotlmy holmium laser in management of incarcerated upper ureteral calculi. Methods: The clinical data of 68 patients with incarcerated upper ureteral calculi, who were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotlmy holmium laser, were retrospectively analysed. Results: In 68 patients given single channel lithotripsy in one-stage operation, the stone-free rate was 94%, the average operative time was (65±15) min, the average blood loss was (85±30) mL, and no bleeding and other serious complications occurred. Conclusions: Minimally invasive percutaneous nephrolithotlmy holmium laser in management of incarcerated upper ureteral calculi has advantage of high rate of stone clearance, and low incidence of complications, which can deal with the combined kidney stones, and is worthy of clinical application.

Key wordspercutaneous nephrolithotomy; incarcerated upper ureteral calculi

[文章编号]2095-5146(2015)05-286-03

[中图分类号]R693

[文献标识码]A

收稿日期：2015-06-27

通讯作者：韩志刚，981184428@qq.com