膀胱镜下铥激光直输光纤输尿管袖状切除加钛夹内闭合术（附12例报告）

郝晓航 赵永伟 刘志峰 刘义东 阮政 王兴亮

1泰安市中心医院泌尿外科271000山东泰安

移行上皮癌是肾盂及输尿管肿瘤中常见类型，手术治疗是根本的治疗方式[1]。手术方式几经演变，目前经典的术式为后腹腔镜肾输尿管全切及膀胱袖状切除术，但下腹切口较大，对患者创伤大，术后恢复慢，并且膀胱切口缝合难度较大。2013年3月～2014年3月，我们采用后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合膀胱镜下铥激光直输光纤输尿管袖状切除加钛夹内闭合术治疗肾盂及输尿管恶性肿瘤12例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

肾盂及输尿管恶性肿瘤患者12例，男9例，女3例，年龄45～72岁，平均62.8岁。其中肾盂肿瘤8例，输尿管肿瘤4例；肿瘤直径1～5cm；肿瘤位于左侧10例，右侧2例；均为单侧发病。本组中8例因反复全程肉眼血尿就诊，4例因查体发现肾盂占位性病变；4例输尿管肿瘤术前均行输尿管镜检查并活检证实为上尿路恶性肿瘤，肾盂肿瘤患者术前行泌尿系强化CT证实肾盂肿瘤，3例脱落细胞学检查阳性。术前检查排除远处转移及手术禁忌证。

1.2 手术方法

手术器械为天津市天坤光电技术有限公司TK-2120型Tm:YAG激光治疗机，Olympus HX-610-135L型金属钛夹，Olympus HX-110UR型金属钛夹推送器，Olympus侧视膀胱镜，Olympus激光镜。12例患者均采用气管内插管全身麻醉。

膀胱镜下铥激光直输光纤输尿管袖状切除加钛夹内闭合术：患者取截石位，经尿道直视下置入侧视膀胱镜，将输尿管开口予钛夹夹闭，更换激光镜，由操作通道置入铥激光光纤，能量为30W，距输尿管开口0.5cm环形汽化切割膀胱黏膜、黏膜下层、肌层直至膀胱外脂肪组织，沿输尿管与周围结缔组织层之间的疏松间隙进行剥离及汽化，距离5～7cm。将输尿管自开口处推到膀胱外。更换侧视膀胱镜，金属钛夹推送器安装好钛夹后经操作通道进入膀胱，推出钛夹，缓慢收紧钩钉，使钛夹前端充分打开至最大。调整激光切割镜角度并旋转推进器，调整钛夹角度，使之与膀胱创面垂直，钛夹前端接触创面周围正常膀胱黏膜，按住并施压，然后夹闭并离断钛夹。两个钛夹的距离控制在0.3～0.4cm，夹闭后创面黏膜呈一条线。根据创面大小，决定留置钛夹的数量。

腹膜后途径：患者气管插管全麻后取健侧卧位，分别于腋后线12肋缘下切口约2cm，大血管钳钝性分离后穿透腰部筋膜进入腹膜后，以示指钝性分离后置入气囊扩张器，注气700ml，维持3～5min，排气退出后置入12mm Trocar，接气腹机，压力1.596～1.995kPa（12～15mm Hg），直视下于腋前线与肋缘交点，肋缘下5cm，腋中线髂嵴上缘2cm处，选择Trocar穿刺点，各置入5、8、10mm Trocar，沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙，用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方，向内游离时右侧手术先找到腔静脉（左侧先找到生殖腺静脉或输尿管），作为解剖标志向上分离找到肾蒂，用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器，直角钳钝性分离，可显露2～3 cm肾动脉，近端用大号结扎锁（Hem-o-lok）锁夹2枚、远端用钛夹夹闭，剪断肾动脉后，可以在其深面或稍上及下方找到肾静脉。由于肾脏血供已被阻断，肾脏会变得疲软，可以从容地游离肾静脉及其属支，先用钛夹夹闭并切断肾上腺静脉、腰静脉及生殖静脉，然后加大号Hem-o-lok近端2枚、远端l枚锁夹肾静脉，剪断肾静脉。沿肾筋膜外游离肾脏，在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管，输尿管尽量向下游离。在下腹部作一切口，游离输尿管下段至与下端创面对合，将切除之肾脏放入标本袋，与已处理好末端的全长输尿管一并拉出。

两组患者术后均留置三腔尿管，根据创面出血情况决定是否行膀胱冲洗。术后辅助膀胱灌注化疗方案：吉西他滨1.0g，每月1次，共10次。

2 结果

手术时间 （96.6±23.6）min，术中出血量（116.1±67.9）ml，术后引流管留置时间（32.2±18.7）h，术中、术后无明显手术并发症。住院时间（10.8±3.7）d。术后3周去除膀胱内钛夹，膀胱创面均愈合。12例病理诊断均为尿路上皮癌。术后随访3～16个月，均无瘤生存。

3 讨论

由于肾盂、输尿管恶性肿瘤具有多中心性和易复发性的特点，手术为其主要治疗方法[1]；传统术式是行患侧肾及输尿管的全长切除及膀胱部分切除术，以减少膀胱内复发和输尿管残端癌的发生，缺点为其有两个切口，对患者创伤大，术后恢复慢，而且全身状况较差的患者大多不能耐受；随着腹腔镜及铥激光手术系统在泌尿外科手术中的推广及应用，另外由于腹腔镜肾、输尿管全长切除术和开放性肾、输尿管全长切除术的长期治疗效果相同，而且因其手术的创伤性小，术后并发症减少，患者恢复快等优点，使腹腔镜手术的微创优势得到了充分体现，因而腹腔镜肾、输尿管全长切除术逐渐被大多数学者接受[2]；腹腔镜手术已经成为治疗肾盂、输尿管恶性肿瘤的标准方法，且经后腹腔途径对腹腔内脏器干扰小，可大大减少肠粘连、肠梗阻的发生率。输尿管末端的处理，国内报道有多重办法[3～5]，我们采用后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合膀胱镜下铥激光直输光纤输尿管袖状切除加钛夹内闭合术治疗肾盂、输尿管恶性肿瘤12例，均获成功。

国内外研究已证实经尿道铥激光汽化切除术在治疗非肌层浸润性膀胱癌上具有较高的有效性与安全性，与传统的经尿道膀胱肿瘤切除术比较，具有手术时间短、无闭孔神经反射、术中并发症少的优点，该术式术后创面愈合时间较长，部分患者膀胱创面愈合时间甚至超过半年，且术后泌尿道感染的发生率较高。目前有关膀胱微创手术术后创面愈合时间的研究较少。膀胱上皮由三个细胞层组成：基底细胞层、中间细胞区和伞状细胞区。当上皮缺损时，创缘或残留的上皮基底细胞分裂增生形成单层上皮，以迁移方式向缺损中心延伸并通过增生及成熟等阶段完成创面的再上皮化。上皮细胞的增殖分化与迁移过程受很多因素的影响。经尿道铥激光汽化切除术后影响膀胱创面愈合的原因有以下几个方面：①创面大，创面表面坏死组织水肿、坏死、脱落的时间长，不利于膀胱黏膜上皮爬行；②术后膀胱灌注化疗药物，化疗药物可抑制蛋白合成、细胞增生、引起血管内膜炎等，延缓伤口愈合；③术后泌尿道感染发生率高。创面变性坏死组织可引起泌尿道感染，而反复泌尿道感染影响膀胱黏膜上皮的爬行，两者互为因果。术后将膀胱创面黏膜用钛夹夹闭后达到了手术缝合的效果，将创面与尿液隔离，术后创面愈合快，泌尿道感染发生率低。将膀胱创面黏膜用钛夹夹闭后，无论是否存在膀胱穿孔均可行即刻膀胱灌注化疗治疗，理论上可降低肿瘤复发率。本研究由于随访时间较短，未进行术后膀胱肿瘤复发率及复发时间的研究。

行膀胱创面钛夹夹闭时应注意以下技巧：①钛夹前端充分打开至最大时直径为1cm，因此创面较大时，应减少膀胱内灌洗液量，这样膀胱黏膜会向创面聚集，有利于放置钛夹；②放置钛夹时应从创面两端向中心放置，逐渐缩小创面，这样夹闭创面中间部位黏膜时张力较小，避免黏膜撕裂出血；③创面位于膀胱前壁时助手辅助按压下腹部，以便显露创面；④放置钛夹时应适当加压，以免钳夹的黏膜过少，术后膀胱充盈时黏膜撕裂出血，甚至钛夹脱落。

我们认为：①患者在膀胱镜下先行钛夹夹闭输尿管开口，可最大限度降低手术操作时对肿瘤的挤压导致肿瘤细胞脱落，以及在处理输尿管下段时尿液流入下腹切口等情况而引起的种植转移情况的发生。②经尿道铥激光行膀胱袖状切除时激光功率勿过大，以免激光作用深度过深导致周围脏器损伤，尤其是女性子宫动脉等出血难以止血。③沿输尿管分离时要求紧贴输尿管壁进行分离，可通过镜鞘的左右摆动达到分离显露输尿管与周围组织间隙的目的，分离距离不宜过长，以5～7cm为宜。③手术均采用下腹部斜行小切口直视下分离输尿管下段，尽量减少非直视下的操作，以防输尿管上下分离创面未延续，导致输尿管取出困难。同时自下腹部切口取出肾脏及输尿管标本避免了大切口的出现，实现微创的目的。④我们研究发现两个钛夹间的距离在0.3～0.4cm时即可达到黏膜闭合严密的目的。术中彩超监视下行注水试验，膀胱容量在400ml时无尿外渗发生，术后5天拔出尿管后行彩超检查未发现尿外渗，说明钛夹夹闭效果可靠。钛夹在消化道一般4周内自然脱落经肠道排出，本研究中12例患者在取出钛夹前，无一枚脱落及移位。术后3周部分钛夹表明可见少量结石颗粒附着，但膀胱内无结石形成，说明钛夹作为膀胱异物，短期内并未增加膀胱结石的发生率。由于创面一般不位于膀胱三角区，术后膀胱刺激征发生率低，患者无明显不适症状，说明术后钛夹夹闭膀胱黏膜可靠性和安全性高。⑤为防止术后膀胱内复发需行膀胱灌注吉西他滨及定期复查膀胱镜[6]。

综上所述，我们认为后腹腔镜肾输尿管全长

切除术联合膀胱镜下铥激光直输光纤输尿管袖状切除加钛夹内闭合术治疗肾盂及输尿管恶性肿瘤，可减少术后出血，促进手术创面愈合，减少术后泌尿道感染的发生率，不增加手术并发症，值得临床推广应用。

[1]赵磊，马潞林，黄毅，等.后腹腔镜肾输尿管切除治疗肾盂癌22例.中国微创外科杂志，2006，6（2）：106-107.

[2]Greco F，Wagner S，Hoda RM，et al.Laparoscopic vs open radical nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial cancer oncological outcomes and 5-year follow-up.BJU Int，2009，104（9）：1274-1278.

[3]刘毅，张爱民，沈弋桢，等.后腹腔镜联合经尿道输尿管口电切治疗上尿路尿路上皮癌.中国微创外科杂志，2013，13（2）：155-157.

[4]马潞林，黄毅，卢剑，等.后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术35例报告.中华泌尿外科杂志，2006，27（7）：450-452.

[5]庞昆，刘世博，邵怡，等.输尿管"拉出式"技术在根治性肾输尿管全切术中应用的实验研究.现代泌尿外科杂志，2012，17（5）：32-35.

[6]成波，韩瑞发.影响肾盂输尿管癌预后的多因素分析.中华泌尿外科杂志，2012，23（9）：631-634.