双侧肾上腺嗜铬细胞瘤并副神经节瘤8例临床诊治

朱庆国朱伟△叶烈夫胡敏雄何延瑜高祥勋

1福建医科大学省立临床学院 福建省立医院泌尿外科 350001 福州

△共同第一作者

双侧肾上腺嗜铬细胞瘤并副神经节瘤8例临床诊治

朱庆国1朱伟1△叶烈夫1胡敏雄1何延瑜1高祥勋1

1福建医科大学省立临床学院 福建省立医院泌尿外科 350001 福州

△共同第一作者

目的:探讨双侧肾上腺嗜铬细胞瘤(PHEO)并副神经节瘤(PGL)的诊治经验。方法:采用回顾性病例分析方法,总结分析2008年1月～2012年12月收治的8例双侧肾上腺PHEO并PGL病例的临床诊治资料。临床表现为高血压等7例,体检发现肿瘤1例。其中合并多发性内分泌腺瘤(MEN)-2A患者4例。8例患者均检测尿VMA及血、尿儿茶酚胺,尿VMA升高6例(75%),血、尿儿茶酚胺升高5例(62.5%),8例患者均行彩超及CT检查,阳性例数分别为7例(87.5%)及8例(100%)。术前均服用可多华等药物2～4周,分次行腹腔镜两侧PHEO及PGL切除术4例,同期经腹腔入路行腹腔镜双侧PHEO及PGL切除术2例,同期经腹膜后入路行腹腔镜双侧PHEO及PGL切除术2例。结果:PGL位于主动脉旁4例、腔静脉旁2例、肾门区2例。手术均获成功,除1例同期经腹腔入路腹腔镜双侧PHEO及PGL切除术患者术后2周内伴淋巴漏,1例患者双侧同期手术术后出现急性肾上腺皮质功能危象经过及时补充大剂量肾上腺皮质激素以及支持治疗后治愈,其余患者术中、术后未出现明显并发症。瘤体直径3～8 cm。术后6～9 d出院。随访9个月～4年,7例术前高血压患者术后血压正常6例,仍有高血压1例,未见肿瘤复发。结论:对双侧肾上腺PHEO患者,考虑是否存在MEN;手术时注意可能存在多发肿瘤及同时合并副神经节瘤可能,以避免遗漏;因创伤小、恢复快,应用经腹腔或腹膜后入路同期或分次行双侧腹腔镜PHEO及PGL切除术是可行的;术后需加强长期随访。

嗜铬细胞瘤;副神经节瘤

据统计,肾上腺嗜铬细胞瘤(pheochromocytomas,PHEO)中,约90%为单侧,仅10%左右为双侧。病理学定义副神经节瘤(paraganglioma, PGL)是指发生在副神经的肿瘤,分布与副神经节的分布相当。一般将肾上腺髓质嗜铬细胞发生的肿瘤称为嗜铬细胞瘤;而发生在肾上腺外的嗜铬细胞瘤则称为肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤,目前临床常简称为副神经节瘤[1]。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤合并副神经节瘤临床较少见,我们2008年1月～2012年12月同期或分次施行了8例经腹膜后或经腹腔途径腹腔镜下双侧嗜铬细胞瘤及副神经节瘤切除术,手术过程顺利,术后效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组8例,男5例,女3例,年龄18～65岁,平均38岁。病程3 d～10年,平均16个月。表现为血压高、头晕7例,血压140～230/90～150 mm Hg (1 mm Hg＝0.133 kPa),其中持续性血压高4例、阵发性血压高3例,血压正常1例。空腹血糖升高3例、多汗4例,常规体检发现肿瘤1例。

影像学检查:8例患者均接受彩超检查,7例提示双侧肾上腺肿瘤,瘤体最大径2.0～7.5 cm,1例提示单侧肾上腺肿瘤,瘤体最大径3 cm。彩超均未提示合并副神经节瘤。8例患者均行中上腹部CT扫描,8例均提示双侧肾上腺肿瘤,瘤体直径3～8 cm,其中4例发现合并单侧副神经节瘤可能,瘤体直径2～4 cm。131I-MIBG检查3例,定性、定位均阳性。4例检查发现甲状腺单发或多发结节,回声不均,界限欠清。

实验室检查:测定尿VMA和血、尿儿茶酚胺8例,其中尿VMA升高6例,80～152μmol/24 h (正常值4.5～45μmol/24 h),血、尿儿茶酚胺升高5例。空腹血糖升高3例,血皮质醇(8 am)轻度升高4例,血钾均正常。4例甲状腺结节者穿刺病理示甲状腺髓样癌。

7例术前有血压增高的患者服用哌唑嗪或可多华作准备2～4周,1例术前血压正常者服用可多华2周,每日1次,每次4 mg。6例心率＞90次/min者加服用倍他洛克缓释片。必要时加用Ca2＋通道阻滞剂、营养心肌等药物。术前3天输注晶体/胶体联合酚妥拉明扩容,每日量约1 500～2 500 ml。控制血压正常或接近正常水平后可行手术。

1.2 手术方法

采用气管内插管全身麻醉,颈内静脉插管监测中心静脉压,桡动脉插管监测动脉压。静吸复合麻醉维持。手术过程中若血压升高大于160 mm Hg,予硝普钠、酚妥拉明、艾司洛尔等对症处理至血流动力学稳定。肿瘤切除后SBP若小于90 mm Hg,则予去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等药物以及快速补充有效血容量等,循环稳定后停药。

经腹膜后途径:制备后腹腔操作空间:取健侧卧位,抬高腰桥。按常规制备后腹腔操作空间和三孔法放置Trocar[2]。进入后腹腔后,用超声刀锐性分离腹膜以及Gerota筋膜外的脂肪组织直至下垂至髂窝处。仔细辨认后腹膜返折,纵行切开Gerota筋膜。若腹膜后脂肪丰富影响手术野的暴露,可以酌情再多置入一个Trocar以帮助显露手术野。采用Zhang等[3]的腹膜后腹腔镜解剖性肾上腺切除术的方法,循序渐进的循三个解剖层面进行分离,确定病灶位置,进一步了解病灶与肾门以及周围结构的毗邻关系。于肾脏腹侧自上极向肾门以及肾下极分离,充分扩大手术野。左侧显露肾蒂、肾上腺中央静脉,右侧显露肾静脉、下腔静脉以及两者的夹角,再分离右侧肾上腺中央静脉。结扎离断肾上腺中央静脉后再完整切除肾上腺肿瘤。若一侧手术结束后,患者生命征稳定,可改变体位后同期行对侧手术。

经腹腔入路:胁腹位,患侧向上近似90°,将腰部和背部垫以软枕抬高腰背部,同侧的上臂在胸前置于护架架上。右侧麦氏点穿刺制备人工气腹并经该点置入10 mm套管及监视镜,CO2气腹压力1.995 kPa(15 mm Hg)。在腹腔镜监视下其他套管穿刺点为:①脐下缘;②腋前线肋缘下;③剑突下。脐下缘Trocar置入腹腔镜,其他三个穿刺点用于置入相应的腔内操作器械。观察腹腔内解剖标志。切断右侧肝三角韧带以及肝下后腹膜,沿升结肠旁沟切开侧腹膜的上段,用超声刀离断外侧的部分肝结肠韧带,如遇较大血管应用Hemo-lok控制。将腹膜及结肠推向对侧可暴露肾区,此时可以看到右侧肾上腺病灶以及肝下下腔静脉。继续将结肠肝曲以及十二指肠向中线分离,以扇形拉钩将肝脏右叶牵开,充分暴露右侧肾上腺区域。切开肾上极Gerota筋膜和肾周脂肪,可以显露肾静脉、下腔静脉以及两者的夹角,循肝后下腔静脉向上分离,可以显露右侧肾上腺中央静脉,结扎离断肾上腺中央静脉后再完整切除肾上腺。一侧手术结束后,若患者生命征稳定,可改变体位后同期行对侧手术。

PGL切除:术前CT提示可疑4例,其中左侧3例,右侧1例,左肾门旁与肾上腺区之间1例,主动脉旁2例,下腔静脉侧后方1例。游离显露腔静脉或主动脉及肾门区域后以暴露副神经节瘤,钝锐性游离后切除肿瘤。另外4例PGL术前CT未提示,于切除肾上腺嗜铬细胞瘤后血压仍偏高,进一步术中探查发现,于主动脉或腔静脉侧后发现较小类淋巴结样或小结节分叶状肿物,位置较为隐蔽,均一并切除,后血压明显改善。术后病理提示副神经节瘤。

2 结果

术中麻醉诱导血压升高5例,术中分离挤压肿瘤时血压明显升高6例,手术均顺利实施,无改开放,8例副神经节瘤分别分布于左肾门旁与肾上腺之间1例、主动脉旁4例、下腔静脉侧后方3例。手术切除肾上腺嗜铬细胞瘤最大径2.5～8.0 cm,副神经节瘤2～4 cm。病理均提示肾上腺嗜铬细胞瘤及副神经节瘤。术后1例同期经腹腔途径腹腔镜双侧肿瘤切除患者术后第4天出现淋巴瘘,予调整饮食,以及皮下注射奥曲肽处理,2周后好转。1例患者双侧同期手术术后出现急性肾上腺皮质功能危象经过及时补充大剂量肾上腺皮质激素以及支持治疗后治愈,其余患者恢复顺利,于术后6～9 d出院。5例术后泼尼松小剂量维持,3例血清皮质醇复查正常。随访9个月～4年,7例术前高血压患者术后血压正常6例,仍有高血压1例,未见肿瘤复发。

3 讨论

嗜铬细胞瘤是起源于胚胎神经嵴的自主神经系统内分泌性肿瘤,通过合成、贮存和释放大量儿茶酚胺,引起高血压、头痛、心悸、出汗等症状。文献报道20%的嗜铬细胞瘤是家族性的[4]。家族性嗜铬细胞瘤是其中一种常染色体显性遗传的特殊类型,Calkins与Howard于1947年首次报道具有家族倾向的嗜铬细胞瘤病例,患者通常发病年龄早,双侧及多发肿瘤多见,通常具有典型的阵发性高血压。本组研究中4例患者因同时发现合并甲状腺髓样癌,考虑为多发性内分泌肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia,MEN)-2A型。MEN-2A,亦称Sipple综合征。常以甲状腺结节性肿大及阵发性高血压、头痛心悸、出汗等儿茶酚胺增多症为常见临床表现。是常染色体显性遗传的遗传肿瘤综合征,与RET基因突变有关[5]。本组研究中4例MEN-2A患者来自2个家族,分别是母子、姐弟关系,进一步印证了双侧嗜铬细胞瘤存在潜在的遗传背景。

嗜铬细胞瘤术前定性诊断根据病史及实验室检查比较容易。定位诊断应注意防止漏诊,不能满足于一侧肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断,而应对双侧肾上腺同样仔细检查。与彩超相比,CT是目前嗜铬细胞瘤影像诊断的主要方法,CT平扫为低密度或等密度类圆形实性包块,界清。病灶较小时平扫密度均匀,较大肿瘤由于中心缺血坏死而呈低密度液化囊变区,可为中心性,也可偏心或不规则多发,增强扫描实性部分强化明显,可表现为肿瘤边缘强化,也可表现为瘤内分隔样强化,肿瘤大多与邻近脏器分界清楚。本组研究中8例患者CT均能发现双侧嗜铬细胞瘤,但CT仅发现4例可疑副神经节瘤存在,漏诊4例,可能与其位置较为隐蔽有关。我们认为若CT发现双侧嗜铬细胞瘤,应进一步扩大扫查范围以排除是否同时合并副神经节瘤的可能。当然,有条件的单位应用131IMIBG检查在一定程度上既能定性又能定位。

手术切除肿瘤是有效的治疗方法。与传统开放手术相比,肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜手术曾一度被视为禁忌,主要缘于术中气腹压力及直接刺激嗜铬细胞瘤均可引起血压剧烈波动,诱发心脑血管意外,此外,肾上腺嗜铬细胞瘤血运丰富,而且与大血管的关系密切,从而使腹腔镜手术操作难度加大[6,7]。本组8例患者均应用腹腔镜肿瘤切除,无一例改开放,我们的体会是:术前降压、扩容、纠正心律失常是减少围手术期死亡率的根本措施[8];术中操作轻柔、尽早处理肾上腺中央静脉;术中与麻醉医师配合默契,及时控制血压。普遍观点认为,肿瘤＞6 cm者血运更丰富,且恶变概率增加,不宜用腹腔镜,但对于经验丰富者并非绝对禁忌[9],本组研究中2例患者单侧肿瘤大于6 cm,均能顺利切除,不足是耗时稍长,出血略多。若术前考虑MEN-2A,则先行嗜铬细胞瘤切除,再行甲状腺切除及颈部淋巴结清扫术,可减少高血压危象的发生。本研究组发现双侧嗜铬细胞瘤与副神经节瘤并存,在临床上实属少见,术后7例血压恢复正常,仅1例血压波动于140～150/80～90 mm Hg,需小剂量降压药维持,可见肿瘤的彻底切除与血压改善程度密切相关。本组8例患者5例因肾上腺全切术后需要小剂量泼尼松维持,而3例因保留部分正常肾上腺组织,复查血压及皮质醇正常,避免了激素替代治疗[10]。

总之,对双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者,应考虑是否为MEN。手术时注意可能存在多发肿瘤及同时合并副神经节瘤可能,以避免遗漏。在良好的麻醉、熟练的腔镜技术及充分术前准备下,腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术因创伤小、恢复快,可酌情同期处理双侧病变。手术选择肿瘤切除或肾上腺部分切除,能有效防止术后肾上腺皮质功能低下。术后长期规范的随访对于观察手术效果则显得十分重要。

[1]陈杰.副神经节瘤.中华病理学杂志,2006,35(8): 494-496.

[2] 张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较(附33例报告).中华泌尿外科杂志2002,23(2):97-99

[3]Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases.J Urol,2007,177(4):1254-1257.

[4]Manger WM,Eisenhofer G.Pheochromocytoma: Diagnosis and management update.Curr Hyperten Rep,2004,6(6):477-480.

[5]Crona J,Verduga AD,Granberg D,et al.Next-generation sequencing in the clinical genetic screening of patients with pheochromocytoma and paraganglioma.Endocr Connect,2013,28(2):104-111.

[6]Naya Y,Ichikawa T,Suzuki H,et al.Efficacy and safety of laparoscopic surgery for pheochromocytoma.Int J Urol,2005,12(2):128-133.

[7]Agcaoglu O,Aliyev S,Karabulut K,et al.Robotic vs laparoscopic posterior retroperitoneal adrenalectomy.Arch Surg,2012,147(3):272-275.

[8]顾民,眭元庚,徐正铨,等.儿茶酚胺症诊治(附182例报告).中华泌尿外科杂志,2001,22(4):200-202

[9]Bergamini C,Martellucci J,Tozzi F,et al.Complications in laparoscopic adrenalectomy:the value of experience.Surg Endosc,2011,25(12):3845-3851.

[10]Itami Y,Hosokawa Y,Takenaga M,et al.The observation of bilateral pheochromocytoma after unilateral adrenalectomy:a case report.Hinyokika Kiyo, 2013,59(6):347-351.

Diagnosis and treatment of 8 patients with bilateral pheochromocytomas and paraganglioma

Zhu Qingguo1Zhu Wei1Ye Liefu1Hu Minxiong1He Yanyu1Gao Xiangxun1
(1Department of Urology,Fujian Provincial Hospital,Shengli Clinical Medical College,Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China) Corresponding author:Zhu Qingguo,zuqinguo＠163.com

Objective:To elucidate the diagnostic and therapeutic procedures of patients with bilateral pheochromocytomas and paraganglioma.Methods:The clinical data of 8 patients with bilateral pheochromocytomas and paraganglioma from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed.Hypertension was observed in 7 cases.Another 1 case was admitted to hospital with abdomen masses through physical examination.Four cases were diagnosed as multiple endocrine neoplasia(MEN).Urinary VMA,and serum and urinary catecholamine were determined in 8 cases.The level of urine VMA was elevated in 6 cases(75%)and serum or urinary catecholamine level elevated in 5(62.5%).All patients were given colour Doppler ultrasound examination and CT scan.The positive rate of localization of colour Doppler ultrasound and CT was 87.5%and 100%respectively.All cases were given Doxazosin for two to four weeks preoperatively.Staged laparoscopic surgery was conducted on 4 cases.Simultaneous operations were performed with laparoscopic surgery via transperitoneal approach in 2 cases and via retroperitoneal approach in the rest 2 cases.Results:Paragangliomas were localized adjacent to the aorta(4 cases),adjacent to cava vein(2 cases),and at the renal hilus(2 cases).Laparoscopic procedures were successfully performed on all 8 cases.No one was converted to open surgery.Lymphatic leakage occurred after surgery in one case and lasted 2 weeks.The rest cases had no perioperative and postoperative complications.The diameter of the tumor was from 3 to 8 cm.Thepatients were discharged six to nine days postoperatively.During the follow-up period of 9 months to 4 years,only one case still suffered from hypertension.Acute adrenocortical insufficiency occurred after surgery in one case,and cured with a large dose of hormone.No tumor recurrence was found.Conclusions:Multiple endocrine neoplasia should be suspected when pheochromocytoma is bilateral and the patients family members also should be screened for hereditary syndromes.During operation for bilateral adrenal pheochromocytoma,multiple tumors and paraganglioma should be considered to avoid missing.Both the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches are safe and feasible for bilateral pheochromocytoma with the advantage of minimal invasion.Long-term follow-up after operation is necessary.

pheochromocytomas;paraganglioma

R736.6

A

2095-5146(2015)03-172-04

朱庆国,zuqinguo＠163.com

2015-01-17