输尿管镜术后膀胱输尿管反流临床观察（附152例报告）

郑哲 李宏岩 钟雪飞 王志新 孔祥波

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科130031长春

输尿管镜技术已在泌尿外科临床诊断及治疗过程中广泛应用，同时也难免出现各种手术并发症，膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）被认为是其远期并发症之一[1，2]。近年来随着临床医生操作技术的不断成熟以及设备的不断改进，各种并发症发生率均已显著下降。而对于在当前技术水平条件下，输尿管镜手术能否引起VUR却鲜有报道。本研究选取我们2007年8月～2013年1月收治行输尿管镜术治疗患者152例临床资料，术前术后分别行排尿性膀胱造影（micturae cystourethrography，MCU）检查，探讨该手术对膀胱输尿管反流的影响以及可能的发生机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组接受输尿管镜手术患者152例，男70例，女82例，年龄28～67岁，平均52.2岁。单纯输尿管镜检查术25例，输尿管结石行碎石术127例。结石患者中，右侧57例，左侧53例，双侧17例（均行单侧输尿管镜碎石取石术）；结石位于上段20例，中段50例，下段60例（第5腰椎横突至骶髂关节为中段，其上下分别为上段、下段）；石街3例，其中体外冲击波碎石术后2例，输尿管镜碎石术后1例，石街位于输尿管中段1例，下段2例，长度1.5～4.0cm，平均2.7cm；右侧孤立肾1例（4年前因肾结核行左肾切除术），二次手术者5例（结石残留或复发）；结石横径0.5～2.0cm。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉或全麻，截石位，应用日本Olympus F8／9.8硬质输尿管镜、瑞士EMS气压弹道碎石机、Olympus电视监视系统、国产微电脑液压灌注泵。直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口插入导丝或F4输尿管导管，在液压灌注泵的水压扩张下，沿输尿管导管插入输尿管镜。越过壁间段后，降低或关闭水压，用输尿管导丝或导管为先导，边进输尿管导丝或导管边进镜。直视下观察输尿管或行气压弹道碎石术，适当大小的结石碎片利用取石钳随输尿管镜取出置于膀胱内或体外，此操作可反复进行。术毕常规留置双J管3～5周。接受手术的患者于术前、术后分别行膀胱造影检查，术后首次复查可于拔除双J管后当天进行，若发现反流存在，可于3～6个月后复查。具体方法：插入8号硅胶导尿管，清除剩余尿，向膀胱内注入16%泛影葡胺，注入量以患者感觉明显尿意为适（200～300ml），缓慢拔除导尿管，嘱患者行排尿动作，在透视监视下于排尿早期（此期膀胱内压最大）摄片[3]。

2 结果

本组患者152例，均成功进镜，25例输尿管镜检查术见输尿管狭窄13例，无阳性发现14例；手术时间12～60min，平均27.6min；利用取石钳反复进镜取石0～24次，平均5.6次；术中无严重并发症发生，术毕均成功留置F6～7双J管。术前膀胱造影检查均未发现反流，术后3～5周拔除双J管后当天行 MCU，其中1例发生Ⅰ级[4]VUR（1.9%），此患者结石位于左输尿管上段，利用取石钳0次，5个月后复查VUR消失。

3 讨论

输尿管镜目前已在临床诊疗中广泛应用，由于其手术过程不可避免地对输尿管产生损伤，膀胱输尿管反流被认为是其术后远期并发症之一[1，2]。而 Richter等[5]的一项前瞻性的研究提示膀胱输尿管反流仅仅是输尿管镜术后早期的、暂时的并发症。正常膀胱输尿管连接部的抗反流机制有赖于输尿管、三角区浅肌层、输尿管鞘（Waldeyer鞘）和三角区深肌层等结构的协调活动，其活瓣作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度、三角区肌层的牵张能力以及膀胱底部逼尿肌对该段输尿管后壁的支撑。由于三角区肌纤维的特殊走行关系，排尿时其反射性收缩对输尿管形成有利的牵引，拉紧膀胱壁间段及黏膜下段输尿管使之倾斜度更大，管腔闭锁，阻止了尿液反流，与此同时协助张开了膀胱颈部，使尿液从尿道顺利排出[6]。

正常输尿管以一定的角度进入膀胱，且膀胱壁内段管腔为输尿管最狭窄的部分，硬性输尿管镜经尿道以直线方向强行进入输尿管，必然改变其正常解剖角度，扩张壁内段管腔，不可避免地造成膀胱输尿管连接部损伤，可能导致膀胱输尿管反流。我们认为输尿管镜手术对膀胱输尿管连接处的损伤主要与以下几个方面有关：①强行扩张壁内段输尿管，造成管壁损伤，管腔扩大；②改变了正常的解剖角度，输尿管口上唇受镜体牵拉，增大了其与紧附于膀胱壁后唇间的距离，黏膜下段输尿管管腔扩大，其相对长度缩短；③损伤导致管壁水肿，输尿管顺应性降低。术后早期由于这些因素的存在，排尿时三角区的牵张力不能使膀胱内段输尿管完全闭锁，导致轻度的反流发生，这与Richter等[5]的研究结果一致。随着管壁水肿的消退，损伤修复，其抗反流作用可逐渐恢复正常。

在抗反流机制中起主要作用的是膀胱三角区的功能，而输尿管镜手术过程并未对三角区造成实质性损害，即不会对正常的抗反流机制产生严重的破坏。对绝大多数患者而言，经过术后一定的恢复期，其抗反流作用可恢复至正常水平。本组1例术后首次检查发现Ⅰ级反流的患者半年后再次复查也恢复至正常。有研究显示，即使黏膜下段输尿管被手术切除，膀胱内输尿管长度明显缩短，在这种情况下再进行输尿管镜手术，术后复查仍未见VUR的发生[7]。从本研究的结果来看，术后反流与结石位置、反复进镜取石的次数均无明显相关性，即反复进镜的次数增多不会增加术后反流的发生率。本组3例石街碎石过程中反复进镜10次以上均未发现术后反流。因此，为避免结石残留，可于术中尽量将结石取净。总的来说，输尿管镜手术于术后早期可能导致少数患者发生轻度膀胱输尿管反流，但不会产生远期影响。

[1]Schuster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors.J Urol，2001，166（2）：538-540.

[2]Ono Y，Ohshima S，Kinukawa T，et al.Long-term results of transurethral lithotripsy with the rigid ureteroscope：injury of intramural ureter.J Urol，1989，14（2）：958-960.

[3]张爱民，张艳，柳文鉴，等.膀胱输尿管返流X线排尿性膀胱尿道造影观察.实用放射学杂志，1999，3（15）：163-164.

[4]吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：1563-1573.

[5]Richter S，Shalev M，Lobik L，et al.Early postureteroscopy vesicoureteral reflux--a temporary and infrequent complication：prospective study.J Endourol，1999，13（5）：365-366.

[6]Tanagho E，McAninch J.史密斯普通泌尿外科学.15版（英文影印版）.北京：科学出版社，2001：221-236.

[7]石兵，张少峰，贾洪涛，等.输尿管口电切术在输尿管镜术中的应用（附14例报告）.中华泌尿外科杂志，2004，25（12）：859-859.