高选择性腹腔镜精索内静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效研究

来晓东邵靖雯郭刚蒋伟郑汝强路继儒

1山东省东营市人民医院泌尿外科 257091 山东 东营

2荆门市第一人民医院泌尿外科

3中国人民解放军总医院泌尿外科

高选择性腹腔镜精索内静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效研究

来晓东1邵靖雯2郭刚3蒋伟1郑汝强1路继儒1

1山东省东营市人民医院泌尿外科 257091 山东 东营

2荆门市第一人民医院泌尿外科

3中国人民解放军总医院泌尿外科

目的:评价高选择性腹腔镜精索静脉高位结扎术在精索静脉曲张患者治疗中的临床疗效和安全性,并与腹腔镜精索血管集束结扎术进行比较。方法:回顾性分析2011年7月～2013年6月期间共60例Ⅱ度以上精索静脉曲张患者。按手术方法式分为两组,其中,高选择性腹腔镜精索静脉高位结扎术30例(A组),腹腔镜精索血管集束结扎术30例(B组),统计学分析两组手术时间、术后并发症、术后精液质量改善等情况。结果:60例手术均成功,术后随访6个月。A组、B组手术时间分别为(41.3±9.8) min、(25.7±8.1)min;共出现手术并发症5例,其中A组发生1例阴囊水肿(3.3%,1/30),B组发生1例附睾炎、3例阴囊水肿(13.3%,4/30),术后并发症的发生率两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组间精索静脉曲张复发率分别为6.7%(2/30)和3.3%(1/30),两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月复查精液质量改善率,A、B组分别为73.3%(22/30)和60%(18/30),两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:与腹腔镜精索血管集束结扎术相比,高选择性的精索静脉高位结扎术疗效好,术后并发症发生率低,是值得推广的安全有效的手术方式。

精索静脉曲张;精索动脉;腹腔镜;高选择性;并发症

精索静脉曲张(varicocele)是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲,发病率占成年男性的10%～15%,多见于青壮年,是导致男性不育的常见原因[1,2]。对于一些具有明显症状或精液质量明显下降导致不育症的患者,一般主张手术治疗,既往主要治疗方法包括经腹股沟、腹膜后、外环下途径的精索静脉结扎,静脉栓塞,精索内静脉转流手术,显微外科手术以及腹腔镜手术等[3],而腹腔镜精索血管高位结扎术则因其创伤小、恢复快、可同时解决双侧精索静脉曲张等优点而成为常用且成熟的手术方式。为研究高选择性腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统的腹腔镜精索血管集束结扎术相比,其手术效果及并发症的发生率是否存在差别,现对山东省东营市人民医院泌尿外科2011年7月～2013年6月完成的腹腔镜下精索静脉高位结扎术60例进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年7月～2013年6月间,我们共对60例精索静脉曲张患者实施了腹腔镜精索静脉高位结扎术。术前均行彩色多普勒超声检查提示:精索静脉Ⅱ度曲张37例,Ⅲ度曲张23例;左侧46例,双侧14例。所有患者均排除手术禁忌证。将患者随机分为高选择性腹腔镜精索静脉高位结扎组(A组,实验组)和腹腔镜精索血管集束结扎组(B组,对照组),每组各30例。A组年龄19～40岁,平均(27.6±8.7)岁。平均体重(68.7±19.1) kg,12例以阴囊坠涨不适就诊,18例以不育或精液质量下降就诊。B组年龄20～39岁,平均(27.2 ±7.9)岁。平均体重(72.1±18.2)kg。14例以阴囊坠涨不适就诊,16例以不育或精液质量下降就诊。两组间一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

A组:气管插管全麻成功后,建立气腹,压力设定为1.862 k Pa(14 mm Hg),分别取脐下、左、右麦氏点三点分别置入Trocar。进入腹腔,于腹股沟管内环口上方找到精索血管束,距精索血管与输精管交汇处上2～3 cm无血管区切开后腹膜,充分游离,尽量避免钳夹精索血管,以免引起血管痉挛。仔细观察精索动脉搏动位置,精细分离出精索动脉,将剩余精索血管用丝线分束双重结扎。检查剩余淋巴脂肪组织中无遗漏静脉,确认周围脏器无损伤,排净CO2气体后,缝合切口。

B组:气管插管全麻,建立气腹及置管方式同A组。切开后腹膜后直接分离出精索血管束,将精索血管束用丝线双重结扎。

1.2 术后随访

比较两组手术时间,对所有患者于术后1、6个月到门诊复查,观察有无附睾炎发生、阴囊水肿等短期并发症、睾丸萎缩发生率,精索静脉曲张复发(彩色多普勒超声提示精索静脉存在反流)等情况。术后6个月复查精液常规,观察精液质量改善情况(设定精子密度提高＞20%、a级＋b级精子百分比升高＞5%为精液质量提高)。术后6个月复查睾丸萎缩情况,彩色多普勒超声测量睾丸体积,公式为V＝π/6(上下径×左右径×前后径),体积较术前缩小＞3 ml记为睾丸萎缩。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0对实验数据进行整理和分析,组间手术时间比较应用两独立样本之间t检验,术后附睾炎、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生率及精液改善率等指标均采用χ2检验,设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例手术均获成功,A、B组手术时间分别为(41.3±9.8)、(25.7±8.1)min,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后随访6个月,结果显示,术后共出现短期并发症5例(8.3%,5/60),其中A组发生1例阴囊水肿(3.3%,1/30),B组发生1例附睾炎(3.3%,1/30)、3例阴囊水肿(13.3%, 4/30),组间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月复查精液质量改善率,A、B组分别为73.3%(22/30)和60%(18/30),组间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月复查睾丸萎缩情况,A、B组分别为0%(0/30)和6.7%(2/30),组间差异有统计学意义(P＜0.05)。6个月后A、B两组间精索静脉曲张复发率分别为10%(3/30)和6.7%(2/30),组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

精索静脉曲张是临床上较常见的引起男性不育的原因,由于精索静脉回流受阻或静脉瓣膜功能异常而导致反流引起血液淤滞,从而导致睾丸局部温度升高,并通过睾丸微循环、血管活性物质(5-羟色胺、儿茶酚胺等)、氧自由基、一氧化氮、缺氧、免疫凋亡等多种途径共同作用致睾丸功能减退,同时对敏感的初级精母细胞及圆形精子细胞等生殖细胞造成影响,加速其凋亡,对处于生育期的青壮年男性危害较大[4]。精索静脉曲张发病多见于左侧,但是双侧发病的也很多,可达到发病人群的20%左右[5]。

近年来随着微创技术的发展,腹腔镜手术治疗精索静脉曲张已成为主要的手术方式。目前国内较为认可的腹腔镜精索静脉高位结扎术的手术指征主要包括:①双侧精索静脉曲张;②经腹股沟精索静脉高位结扎或经皮静脉栓塞治疗失败者;③肥胖患者;④有过内环部位手术史的患者。与传统开放手术相比较,腹腔镜下精索静脉高位结扎术有创伤小、恢复快、效果好、可同时进行双侧手术等优势,术后精液质量可得到明显改善。本研究表明,与B组传统的腹腔镜精索静脉高位结扎术相比,A组精液质量的改善的差异有统计学意义。对于术中精索动脉是否有必要结扎的问题,一直以来是争论的焦点。有研究认为睾丸血供不会因为精索动脉结扎而出现障碍[6],但也有研究指出保护精索动脉可降低后期出现睾丸萎缩等并发症,应保留精索内动脉[7]。从解剖学角度来看,睾丸血供主要由精索动脉、提睾肌动脉、输精管动脉组成,且三组血管之间有侧支相通,因此术中结扎精索动脉应不会造成术后的睾丸萎缩。但国内外研究表明,精索静脉高位集束结扎术较保留精索动脉的高选择性手术方式术后并发症的发生率会明显提高[7～10]。

本研究中B组(对照组)的短期并发症及睾丸萎缩的发生率均高于A组(实验组),且两组之间的差异具有统计学意义,这与国内外报道相一致[8～10],证明了高选择性腹腔镜精索静脉高位结扎术可以有效地降低患者术后并发症的发生,同时能够促进精液质量的改善。但本实验中,精索静脉曲张的复发率两组间相比差异无统计学意义,这可能与本研究的样本量不足有关,需扩大样本量以进一步进行验证。

总之,分离并保留精索动脉的高选择性腹腔镜精索静脉高位结扎术,较之传统的腹腔镜集束结扎精索血管的手术方式,具有疗效好、术后并发症发生率低等优点,是值得推广的、安全有效的手术方式。

[1]吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科技出版社,2004.

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[3] 姜宁,马杰,王国增,等.腹腔镜高位结扎与介入栓塞治疗精索静脉曲张的临床对比观察.中华男科学杂志,2008,22(5):45-48.

[4] 闫涛,俞建军,徐月敏.精索静脉曲张致男性不育的研究进展.现代泌尿外科杂志,2014,15(4):324-327.

[5] 卢启海,毛小强,那万里.精索静脉曲张患者精液质量及其不育患者手术前后精液变化的观察.中国男科学杂志,2007,22(8)24-26,34.

[6] 丁新民,温洪波,蒋国华,等.不同腹腔镜手术方法治疗精索静脉曲张的比较.中国内镜杂志,2011,17(1): 38-40.

[7] 张滨,陈俊.精索静脉曲张结扎术时保护精索动脉.中国男科学杂志,2010,25(3):38-38.

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[10]宋涛,王春杨,张磊,等.显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察.中华男科学杂志,2012,18(4):335-338.

Efficacy of high selective laparoscopic ligation of spermatic vein for the treatment of varicocele

Lai Xiaodong1Shao Jingwen2Guo Gang3Jiang Wei1Zheng Ruqiang1Lu Jiru1
(1Department of Urology,People＇s Hospital of Dongying City,Shandong 257091,China;2Department of Urology,Jingmen First People＇s Hospital;3Chinese People＇s Liberation Army General Hospital)

Guo Gang,greenguo＠sina.com

Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of high selective laparoscopic ligation of spermatic vein for the treatment of varicocele.Methods:A retrospective analysis was performed on totally 60 cases of primary varicocele above gradeⅡin our hospital.Group A(n＝30)underwent high selective laparoscopic ligation of spermatic vein,while spermatic arteries were preserved.Group B(n＝30)underwent laparoscopic cluster ligation of spermatic vein.The operation time,postoperative complications,recurrence rate,and sperm quality improvement were analyzed statistically.Results:All 60 cases operated successfully,and were followed up for 6 months after operation.The operation time of two groups was(41.3±9.8)min and(25.7±8.1)min respectively.The incidence of postoperative complications in two groups was 3.3%(1/30)and 13.3%(4/30)respectively.The improvement of semen quality in 6 months after operation in two groups was 73.3%(22/30)and 60%(18/30),respectively.There were significant differences in above indexes between two groups(P＜0.05).The recurrence rate of two groups was 6.7%(2/30)and 3.3%(1/30)respectively,and there was no significant difference between two groups(P＞0.05).Conclusions:High selective laparoscopic ligation of spermatic vein with spermatic artery preservation requires shorter operation time,has low incidence of postoperative complications and high improvement rate of semen quality,while leading to no more recurrence rate,and is worth to be extended in clinics.

varicocele;spermatic artery;laparoscope,high selective;postoperative complication

R697

A

2095-5146(2015)03-140-03

郭刚,greenguo＠sina.com

2015-03-25