后腹腔镜肾部分切除术治疗T1期肾癌（附31例报告）

吴毅 马鑫 王骥昊

1赤壁市人民医院泌尿外科437300湖北赤壁

2中国人民解放军总医院

近年来，肾癌的诊断率以每年约3%的速度增长[1]，其中小肾癌的比例增至60%[2]。国内外肾癌的治疗观念也逐渐由根治性肾切除术转变为肾部分切除术。2014年1～12月，我们收治31例T1期肾癌患者，均行后腹腔镜肾部分切除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组31例，男19例，女12例，年龄30～75岁，平均（52.0±12.8）岁。肿瘤平均直径（2.7±1.4）cm，其中左侧13例，右侧18例，所有患者均为单侧单发灶，肿瘤位于肾上极10个，肾中极9个，肾下极12个；位于肾脏腹侧7个，肾脏背侧24个。因体检发现22例，血尿发现5例，患侧腰部不适发现4例。术前临床分期均为T1N0M0期，其中T1aN0M028例，T1bN0M03例。术前均行双肾增强CT或磁共振明确诊断，且未见肾血管、下腔静脉及淋巴结受累，胸片及腹部超声排除转移，行肾动脉造影了解肾动脉走形及分支。所有患者血、尿、粪便常规，血生化，心电图无明显异常，术前平均血肌酐（76.5±10.6）μmol／L。

1.2 手术方法

全麻后患者取健侧卧位，升高腰桥，腋后线12肋缘下行2cm纵行皮肤切口切开皮肤及皮下组织，大弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指扩张腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开，将球囊扩张器置入腹膜后腔，充气500ml，维持3min后排气拔出，再次伸入示指并在其引导下于腋中线髂嵴上置入10mm Trocar，于腋前线肋缘下置入5mm Trocar（右侧卧位，左侧卧位时为12mm）。腋后线12肋缘下放置12mm Trocar（右侧卧位，左侧卧位时为5mm），腋后线处切口粗线缝合避免漏气，建立气腹。自上而下整块清理腹膜外脂肪后，纵行切开肾周筋膜及肾脂肪囊，沿肾实质表面钝、锐性结合分离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，充分显露肿瘤及其周围肾实质。在肾周筋膜外沿腰大肌表面向肾门分离出肾动脉，动脉阻断钳阻断肾动脉并计时，于距离瘤体边缘0.5cm的正常肾实质用腹腔镜剪刀配合吸引器完整切除肿瘤，3-0可吸收线8字缝合集合系统及出血点，1-0Quill倒刺线分别将创面基底部及创面连续缝合并用Hem-o-lok夹加固。松开动脉阻断钳，观察创面有无出血，取出标本并于髂嵴上穿刺处置入负压引流管，逐层关闭切口。

2 结果

31例手术均顺利完成，无中转开放，术中及术后未见并发症。平均手术时间（103.6±27.3）min，术中平均热缺血时间（23.0±8.1）min，术中平均出血量（40.0±22.6）ml，所有患者术中、术后均未输血。术后平均排气时间（2.1±0.9）d，术后平均负压引流管放置时间（3.6±0.8）d，术后平均住院时间（5.0±0.6）d。术后病理结果示所有手术切缘组织均为阴性。术后平均随访时间（6.3±4.2）个月，经行胸片、腹部B超及CT检查，未见肿瘤复发及转移。术后3个月行血生化复查，平均血肌酐为（79.2±12.1）μmol／L，与术前比较无明显升高。

3 讨论

近年来随着腹腔镜设备的发展及手术技巧的进步，腹腔镜肾部分切除术逐步成为成熟的技术[3]。与开放性肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术在完整切除瘤体的同时明显缩短了术后住院时间、伤口愈合时间，减少了术后疼痛及止痛药的使用，且切口更加美观。2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南已将肾部分切除术作为治疗T1N0M0期肾癌患者，特别是T1aN0M0期肾癌患者的首选方法，并指出T1bN0M0期肾癌患者采用肾部分切除术与根治性肾切除术的治疗效果没有明显差别[4]。Gill等对1 800例T1N0M0期肾癌患者行腹腔镜和开放肾部分切除术的对比研究后发现，两组术后并发症率及术后阳性切缘率均无明显差异，且3年生存率无明显差异[5，6]。肾部分切除术的目的是在完整切除瘤体的同时最大限度的保留患者肾功能，也就是缩短肾脏热缺血时间。传统观点认为30min作为肾脏热缺血的极限时间，一旦超过此极限时间，肾功能将出现不可逆性损伤，因此在30min内完成瘤体的完整切除及创面的缝合是手术成败的关键。本组病例均采用后腹腔入路，虽然后腹腔入路的操作空间比腹腔入路的操作空间小，解剖标志欠清晰，但后腹腔入路对腹腔脏器的干扰少，避免了肿瘤的腹腔种植转移，更符合泌尿外科的无瘤原则。笔者阅读国内外文献并结合自己手术经验总结认为：①充分游离肾脏，既方便找到瘤体，又便于移动和扭转肾脏，降低瘤体切除和缝合难度。②瘤体周围肾包膜尽量不要损伤，缝合时主要靠肾包膜的韧性而不至于撕裂肾脏。③根据术前CTA选择性阻断肾动脉分支，但仍应暴露好肾动脉主干，预防出血过多。④采用冰屑局部降温、肾动脉冷灌注降温延长肾脏热缺血时间[7]。⑤≤2cm的肾癌在暴露肾动脉的前提下不阻断肾动脉进行肿瘤切除。⑥缝合时使用倒刺线及Hem-o-lok夹。综上所述，后腹腔肾部分切除术具有创伤小、出血少、恢复快，术中术后并发症少、并且能最大程度的保留患肾功能，可作为治疗T1期肾癌的首选手术方式。

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